醫院依法執業管理工作計劃（通用10篇）
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們又將續寫新的詩篇，展開新的旅程，讓我們對今后的工作做個計劃吧。但是工作計劃要寫什么內容才是正確的呢？下面是小編幫大家整理的醫院依法執業管理工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫院依法執業管理工作計劃 1
各科室：
為了確保我院依法執業管理工作有序開展，切實加強依法執業管理，規范執業行為，提高依法執業水平，保障人民群眾健康權益，保障醫院和全院干部職工的合法權利，根據《銅川市衛生局關于印發2015年依法行政工作要點的通知》精神，結合我院工作實際，制定本計劃，請各科室認真組織學習并貫徹落實。
一、指導思想
認真貫徹黨的十八屆三中、四中全會及市委十一屆五次全會精神，圍繞省、市政府法制工作會議要求及市衛生局下發的工作要點，建立依法執業管理工作長效機制，提高依法執業水平；推進我院公立醫院改革步伐，著力解決群眾反映的熱點難點問題；繼續深入開展“為民服務零距離”和“三好一滿意”活動，為群眾提供安全、高效、優質的醫療服務。
二、領導機構
組 長：
副組長：
成 員：
領導小組下設辦公室，辦公室設在院辦，負責日常工作。
三、工作任務
（一）開展法治教育，增強法治觀念
一是要深入開展社會主義法治理念教育，提高廣大干部職工特別是領導干部的法制理論水平，提高依法決策、依法行政和依法管理的水平和能力；廣泛開展“講法律、講程序、講責任”的法制教育，在全院形成崇尚憲法、遵紀守法、學法用法、依法執業、依法管理的良好氛圍。
二是圍繞醫院重點工作，加強醫療法制宣傳教育。緊密結合醫療衛生重點工作，繼續深入開展衛生法律法規宣傳，普及健康教育和公共衛生安全知識，引導和教育廣大群眾樹立“預防為主、防治結合”的.大衛生觀念。
三是開展衛生法制教育專題活動。大力推進衛生法制宣傳教育進臨床、進科室活動，積極開展衛生法律咨詢和服務，以“124”全國法制宣傳日活動為契機，通過醫院內外網站、學習專欄、報刊、媒體等形式廣泛宣傳衛生政策法規和依法執業行為，營造醫院良好的學法用法氛圍。
四是學習宣傳社會治安綜合治理、突發事件應急管理、信訪、投訴、調解相關法律法規；學習宣傳行政復議與訴訟、侵權責任、醫療糾紛調處、職業病診斷鑒定等法律法規，有效化解醫療矛盾，保證正常醫療秩序。
五是加強反腐倡廉法制宣傳教育。以醫務人員為重點，加強執業醫師法、護士法、反腐倡廉和治理商業賄賂有關法律法規政策的宣傳教育，倡導良好醫德醫風，促進醫務人員樹立正確價值觀和利益觀，增強廉潔行醫、依法執業的自覺性。
（二）堅持院務公開，提高患者、職工知情權
院務公開范圍包括要對人民群眾公開和對本院職工公開兩個方面：
一是對群眾要公開的內容，包括在網站上公開醫院概況、文化、科室設置、大型設備、名醫名家、就醫指南、學術交流、服務承諾、管理制度、人事任免、黨風、行風、廉政建設、舉報電話及上級明確要求必須公開的其他事項等。在院內門診大廳設立服務臺，負責咨詢、導診，設立查詢系統，查詢醫院布局、科室設置、醫療專家介紹等信息；電子屏上公開收費標準和常用藥品價格，各病房、醫技科室將費用公布上墻；住院病人實行一日清單制度，讓患者明明白白看病；聘請社會監督員，接受群眾監督，持續提高服務質量和服務水平。
二是對全院干部職工要公開的內容：包括年度工作計劃、綜合質量管理實施辦法、細則及完成情況；大型設備的招標采購情況以及大量衛生材料和后勤物資的購領情況；年度經費預算及業務收支情況、財務計劃及其執行情況、債權債務和職工福利情況及“三公”經費使用情況；干部職工聘任、錄用與辭退、職稱評聘等情況；職工落實計劃生育情況和安排生育指標情況、職工關心、擔心和關注的其他問題。
（三）嚴格依法執業，規范醫療行為
一是要根據國家法律法規及醫療行業準則，不斷規范醫療執業行為，按規定辦理執業許可證和醫務人員執業證，全院醫藥護技人員要合法執業、持證上崗。對所有的臨床、醫技人員均要按照有關的人員資格認定、執業注冊工作。
二是要對新進的醫生、護士實行規范的崗前培訓、輪轉培訓、考試考核，合格后才能進行錄用、定科。
三是不允許聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作；放射、消毒供應、產科等特殊崗位人員要有崗位培訓合格證；不允許對外承包、無證上崗、非法行醫等行為，不允許發布虛假醫療廣告；使用的設備、藥品、試劑、醫用衛生材料等都要符合要求。
四是統計、財務、信息部門要對醫療、病案、財務、藥庫等信息實現信息化管理。病案、出院病歷、各種財務票據等都要及時歸檔，規范整理并保存，各種統計數據要真實、準確。
（四）加強平安醫院建設，提供安全醫療環境
一是要繼續完善平安醫院建設，加強組織領導，建立健全各種安全防范措施和防范機制。二是要加強宣傳教育，強化安全意識，定期進行安全知識講座及培訓，使醫務人員全面掌握法律知識、安全知識、有效控制醫療事件發生。三是要組織人員定期對全院安全工作進行巡查，特別是重點崗位、重點部門要進行重點檢查；對消防設施要進行定期維護更換。四是要嚴格落實科室安全責任制，做好不穩定因素排查，制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現重大安全責任事故。
四、工作要求
（一）加強依法執業管理既是國家衛計委等六部門部署開展進一步整頓醫療秩序、打擊非法行醫專項行動的具體體現，更是我院持續健康發展的迫切需求，各科室要充分認識到工作的重要性、必要性和緊迫性。
（二）醫院各科室要結合科室工作實際，各司其職，各盡其責，依法執業。
（三）加強全院信息交流溝通，杜絕同一不良執業行為在不同科室重復發生。
（四）注重日常資料的收集整理和歸檔管理。
（五）辦公室組織相關人員不定期對各科室依法執業管理工作進行督導檢查，及時發現和糾正不良執業行為，為醫院穩定發展創造良好的法制環境。
醫院依法執業管理工作計劃 2
一、認真形勢，統一思想，堅定信心努力完成各項工作
新年要有新氣象，新院要有新特色，面對新醫院，無論從管理、服務、還是追求質量給我們均提出更高更嚴要求，科室召開全科人員會議，認真形勢，統一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹新院品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，雖然我們目前面臨困難較大，但新型合作醫療給我們帶來機遇和挑戰，靠精湛的技術和優質的服務來贏得患者，爭創“雙贏”全科上下團結一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項目作任務，我們堅信，有各級領導大力支持，有院科兩級正確領導，更有700多職工齊心協力，我們醫院一定會成為名副其實的“百佳醫院”。使人民群眾真正放心滿意。
二、轉變服務理念，強化服務意識
1、人性化管理：
新型醫院管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、實習醫生長首先要轉變觀念，不斷學習管理經驗，提高自身管理水平，反對一言堂，提倡以人為本管理方式，開展人性化服務，人性化管理，根據不同層次患者，應用不同服務方式。加強同志間溝通，加強醫患、醫護之間溝通。科主任、實習醫生長敢抓敢管，不做老好人，科室弘揚正氣，使科室成為一個團結拼搏積極向上的.團隊。
2、改進服務措施
①新入院病人熱情接待
②宣教認真仔細
③及時處置新病人、力爭在5分鐘內，30分鐘內輸上液體
④危重病人立刻處理，5分鐘內輸上液體
⑤護送危重病人檢查，主管醫生，主管實習醫生
⑥保持病區干凈、明亮適舒，堅持周二衛生日
⑦徹底轉變觀念，服務向賓館式轉化，徹底消除生、冷、硬現象及無人應答現象
⑧出院時送出病區，道一聲“安康”。
三、完善各種規章制度，成立各種管理組織
按照醫院管理年活動要求及醫院安排，熟悉15種核心制度，首診醫師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。
科室成立
①醫療質量管理小組
②醫療安全小組
③合療管理小組
④急救應急小組
⑤病案管理小組
⑥院感控制小組
⑦單病種質量管理小組，科主任全盤負責，實習醫生長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
醫院依法執業管理工作計劃 3
醫院報表統計工作是醫院管理者評價醫療質量，研究經濟思路，規劃管理，挖掘內部潛力等方面發揮著重要作用。醫院報表統計工作也直接影響醫院服務質量的高低，甚至對醫院的經營聲譽產生重大影響。
一、醫院報表統計工作的精細化管理
醫院統計報表工作是醫院科學管理的重要組成部分，其客觀反映出來的數據信息是醫院經營管理所需的重要基礎數據來源。但醫院是一個資源流動性特別強的單位，加強報表統計工作的精細化管理對醫院的未來發展具有基石的作用。具體來講，就醫院的經營性特點來說，報表統計工作的精細化管理可以從以下幾個途徑實現。
1、掛號管理
醫院門診掛號室每天都需要記錄門診掛號量的數量，還要做好數據修改、刪除、查詢和匯總統計。報表統計工作的第一個精細化管理就是要對急診掛號量、預約掛號量、惠民掛號量及醫保掛號量進行數據錄入并將其轉入到門診每天總掛號量報表中。
2、病房工作動態日報表管理
報表統計工作的第二個精細化管理就是科學實現病房工作日報表管理。用于全院各個病房的大夜班護理人員錄入、修改、查詢和刪除當天病房工作量動態日報表，早晨交接班后，當班護士核對補錄昨天病房病人的入院、出院、轉入、轉出情況，確認后將報表發送到統計室。統計室人員每天上班接收并審核門診掛號量報表和病房工作量動態日報表，同時監控全院報表的數據質量。醫院各級領導在辦公平臺上可以隨時查詢全院及各科的門診掛號量情況，病房病人轉入和轉出情況，隨時了解和掌握全院醫療工作量狀況。
3、報表統計分析工作的管理
（1）統計簡報：每月一期，包括門診醫生日均門診量排行榜、病房工作效率排行榜、醫院工作動態分析表等，并根據科室指標波動情況做簡要的分析，提出合理化建議，便于領導對各科室的日常工作加強管理。
（2）綜合分析：半年和全年做醫院全面的綜合分析，包括人員分布信息、工作質量分析、工作效率分析、經濟效益分析等，使用綜合對比方法，集數據、情況、問題、建議于一體，通過定量和定性兩方面分析，找出一定時期內的成績和問題，更集中地反映醫院的實際工作情況，便于領導參考利用。
（3）統計預測：通過對醫院統計報表所反映的經營狀況進行總體分析，利用多年的資料和經驗對醫院的工作指標進行預測，為領導制定下年度的工作計劃和目標提供可靠的依據，達到對未來發展趨勢的監控。
二、報表統計工作對醫院服務質量的影響分析
醫院報表統計對醫院服務質量的影響首先體現在為醫院發展制定年度計劃和季度經營計劃，為醫院經營管理服務。在醫療市場競爭日益激烈的今天，醫院要生存、要發展，就必須從患者視角考慮，為患者提供更好的服務。而醫療服務質量的提升的情況并不是一蹴而就的，它需要有科學的經營目標和發展規劃，有一個明確的服務對象、服務目標以及服務規劃后，才能從每一個細節出發真正為患者提供他們所需要的服務。而這些日標制定的重要依據是大量準確、及時的醫院報表統計數據，充分運用歷史資料，準確、及時地提供編制計劃的各種數字依據，從而制定出科學、合理、切實可行的醫院經營目標和管理日標。
其次，報表統計信息還應該是考核醫院服務質量的依據。醫院服務質量的好壞直接關系到醫院經營管理的成敗。服務質量的提高，可以加速醫院的發展。醫院報表統計信息是醫療總體綜合效益的反映，醫院管理水平的綜合體現。此外，報表統計信息還可以反映醫院總體規模及醫療服務的總量。例如從門診（急診）統計報表中，可以全面反映醫院門診各科每天的`就診人次；從住院統計信息中可以全面了解各病區出、入院人的流動情況；從醫技科室及醫療設備統計信息中，可以全面了解醫院大、中型醫療設備的使用情況。每一項統計信息可以從一個側面反映出醫院醫療服務過程中的質和量。這些質和量是醫療服務功能的實質內容，高標準的質、量就會給醫院帶來較高的社會效益和經濟效益，并作為醫院管理者做出正確決策的依據。
報表統計數據能對醫院員工績效考核提供一定的評價標準，這間接促進了員工努力提升醫院服務質量的積極性。從醫院工作員工的自身利益出發，依賴報表統計能正確評估其工作態度和工作質量，為使利益最大化，醫療人員會盡可能地自身的業務處理水平，并保持良好的精神狀況投入到工作當中，這是醫院提高服務質量最直接也是最有效的辦法。醫院管理工作如何對各個科室工作人員進行績效考核，如何對醫院工作進行更好的監督管理，都依賴于翔實的報表統計數據。對醫院管理的各個環節、各個層次的運轉情況進行跟蹤監督，并擔負著各責任科室的統計評定和業績考核，通過對資金使用、器材消耗、病床使用、資金收入支出等各種核算指標的考核，將既定管理目標與當前實際情況進行對比，考核評價責任科室的業績，確定履行的責任和相應的獎懲。
三、當前醫院報表統計工作中存在的主要問題分析
1、統計報表項目指標概念不明確
統計報表項目指標反映研究對象的數量特征，一個科學的統計指標要有明確的指標涵義、指標內容和科學的計算方法。而在醫院統計指標使用過程中存在一些概念不明確的情況，比如，治愈率、有效率指標在計算過程中關于“好轉”或“未愈”的界限不是很清晰，全憑醫生自己的知識經驗來確定。
2、報表統計數據的漏報、瞞報現象十分嚴重
報表統計數據一定要在真實客觀的基礎上反映調查對對象的基本情況，不允許有虛報、漏報、瞞報、偽報、拒報或屢次遲報現象。但隨著醫院內部分配制度的改革，報表統計數據與獎懲分配掛鉤，科室登記人員在原始統計資料中下功夫，人為地提高或降低了統計數據。在統計指標中，反映醫院缺陷的指標主要有院內感染率、無菌切口感染率、并發癥發生率，醫師故意不在病案首頁上標注，使這些指標存在著嚴重的漏報、瞞報現象。
3、報表統計人員的技術與觀念仍比較落后
當前，隨著科學技術的飛速發展，醫院的報表統計工作已經由單純的統計報表向全方位質量、管理、效益等綜合性評價方向發展：報表統計數據采集由單點手工填報轉變為網絡信息發生地多點采集；報表統計工具由算盤、計算器轉變為網絡系統自動提取、自動統計。統計管理、數據采集、統計手段、統計工具等的變化都需要醫院的報表統計人員也能隨著時代與時俱進。但是當前很多醫院的報表統計人員跟不上時展的步伐，還停留于比較原始的統計方式中，沒有跟上報表統計信息化前行的步伐。
四、利用報表統計數據，進一步提升醫院服務質量
報表統計信息是醫院的決策支持系統，為整個醫療工作的發展規劃提供決策依據，是管理和監測各項活動的重要手段，它直接為醫院科學管理決策服務，是醫院實現定量化、現代化科學管理的依據。
1、建立綜合信息臺賬，全面收集醫院的各類數據。密切關注各項報表統計指標，將醫院完成的各項報表統計數據、質量指標與醫院醫療質量評價指標、相應指標的標準值進行比較，并分析醫院醫療工作的完成情況，找出差距，提出今后改進工作的措施給決策層，讓領導做到心中有數，以提高醫療服務質量。
2、開展有針對性地做專題報表統計數據分析，報表統計人員在平時統計工作中若發現醫療中的異常現象或不正常的醫療指標要及時進行專題分析，如門診量下降的原因分析、單病種療效、費用分析、工作量指標趨勢分析、每出院人數的平均住院費用和住院藥品費相關分析等為醫院管理、臨床科研、醫療保險等方面服務。
3、用現代報表統計技術來服務于醫院管理。報表統計人員必須順應時展潮流，與時俱進，更新觀念，增強開放意識，緊緊圍繞醫院的經營管理搞好報表統計系統的自身建設，要有針對性地利用現代統計技術、計算機技術、開發歷史數據，使之更好地服務于醫院管理。報表統計工作與全院各醫技科室、病房密切聯系要實現資源共享，由各科室提供可靠的報表統計數據，經過系統的整理認真地分析了醫療工作中的數量、質量、服務態度、工作效率等以便向領導提供可靠的統計信息。
醫院依法執業管理工作計劃 4
一、防止醫療事故確保醫療安全
認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。
重點包括：
（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。
（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交x；
（3）組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。
（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；
（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
二、醫療質量管理
1、加強科室自身建設
根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20xx年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
2、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交x，包括科室實際交替進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的.書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
3、病案質量管理
（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4—6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
4、重點科室監管
（1）針對icu質量的監控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交x記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及x品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
三、繼續醫學教育
1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1—2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡努力為科室創造有利條件。
3、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
4、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
5、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。
6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。
7、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行x品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。20xx年醫院改革也是很必要的，只要有不合理的事物存在，就一定要改革，這是我們要看好的事情，以后的路途中，我們會逐漸慢慢的適應現在的工作，只往的方向前進，這才是我們一直以來要做好的事情，我們一定要做好工作，將我們的工作做到！
醫院依法執業管理工作計劃 5
一、通過組織門診護士認真學習各種醫療法律法規，院發文件資料，提高了門診護士的職業道德素養，強化了護理質量安全觀，樹立了牢固的社會主義榮辱觀，明確了一切以病人為中心，全心全意為病員服務的職業觀。在工作中做到態度熱情，積極主動，急病人所急，想病人所想，使用規范的著裝，暖和的語言，親切的語氣，對病人一視同仁，護理周到細致，實現病員對門診護理工作的零投訴。
二、在護理部的指導下，在科主任的支持下，組織門診護士進行護理技術操作培訓，通過觀看技術操作錄像、示范、現場指導，互相交流經驗，使新護士的護理技術操作得到了規范和統一，促進了護理技術操作水平的提高，順利通過醫院的護理技術操作考核。
三、每月組織門診護士業務學習和讀書筆記交流一次，實現資源共享，拓展思維，增進科室之間了解，擴大知識面，提高大家的學習愛好，紛紛閱讀護理雜志，促進大家撰寫護理論文，培養護士科研意識。
四、每周到各科檢查急救藥品、器材的完好情況，滅菌包的.合格情況，發現問題，及時整改，確保急救藥品器材完好率達100%，滅菌藥品達標，消除安全隱患，杜絕事故的發生，全年無一例護理差錯事故的發生。嚴格執行一人一針一管一用一消毒，嚴格無菌技術操作，無交叉感染發生。每月接受護理部的定期檢查，發現錯誤，及時提出整改措施，及時糾正。
五、在門診部主任的指導下，參與門診部健康講座廣告的設計，時間、內容、場地的安排，設施的預備、資料的發放，病員的接待、登記等。并督促主講人整理稿件，向健康金橋投稿，滿足病人信息需求，促進病員身心健康。在相關科室的支持下，本年度自7月至今，已經完成六期健康講座，聽講人員已經達200人次以上，取得較好的社會效益，擴大醫院的影響力。
醫院依法執業管理工作計劃 6
為了鞏固愛嬰醫院創建成果，使愛嬰醫院管理各項制度措施執行到位，以保障母子健康為核心，“兒童優先、母親安全”為宗旨，圍繞長效管理，可持續保護、促進和支持母乳喂養，提高母乳喂養率，以降低嬰兒發病率和死亡率。根據本院愛嬰行動實施方案要求特制定工作計劃如下：
一、加強組織管理，鞏固愛嬰醫院成果
1、繼續設立以李道乾院長為組長的鞏固愛嬰醫院管理領導小組，并根據醫院人事工作安排變動調整愛嬰醫院管理小組成員，取得院領導對愛嬰醫院工作的支持，把愛嬰醫院的管理工作列為全院工作的管理目標，加強督導與考核，形成長效管理機制，使愛嬰醫院工作得到可持續性發展。
2、在愛嬰醫院領導小組的領導下，促進母乳喂養技術指導小組，促進母乳喂養健康教育小組，促進母乳喂養支持組織，讓他們各司其職，開展愛嬰醫院管理的'日常工作。
二、加強愛嬰醫院日常工作的環節管理
1、根據《二級助產醫院等級達標評審要求》改進產科各項工作。加強產科病歷質控，嚴格掌握剖宮產指征，努力降低剖宮產率，完善搶救組織，搶救設備、藥品處于備用狀態，功能良好。在保證母嬰安
全的基礎上，落實愛嬰醫院的各項管理工作，禁止奶瓶、奶頭、奶粉進入產科病房，堅持早期母嬰皮膚接觸，早吸吮，堅持母嬰同室，做到產后30分鐘皮膚接觸，早吸吮率達90%以上，24小時母嬰同室率達95%左右，院內新生兒純母乳喂養率保持在95%左右。
2、加強產前門診工作，認真做好產前宣教，產前檢查必須由獲得執業醫師資格證的醫師承擔。為孕產婦及家屬做好母乳喂養知識的健康教育，要求工作人員認真做好母乳喂養知識的宣傳，適時地對每一位孕產婦實行產前、產時、產后宣教工作，并進行登記管理，要求每一位孕產婦對母乳喂養知識基本掌握。
3、加強孕婦學校工作，孕婦學校按要求布置，環境溫馨舒適，并努力拓寬授課內容，要求涵蓋孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、產褥期及新生兒的特點與保健等健康教育知識，每周授大課一次，滾動循環。授課形式以互動式為主，圖文并茂，聲像結合，有角色扮演、操作演練、有獎問答、小組討論、案例分析等，形式活潑、生動，讓孕婦輕松掌握母乳喂養知識。
醫院依法執業管理工作計劃 7
為了認真做好xx年社區衛生服務工作，給社區居民提供高效優質的公共衛生服務，根據中心全科團隊實際工作情況，現制定xx年全科團隊工作計劃如下：
一、加強全科團隊的行政管理，提高工作效率
xx年，中心全科團隊要嚴格執行中心的各項管理制度和勞動紀律，樹立大局意識和全心全意為社區居民服務的意識，發揚劉毅等先進人物不怕苦不怕累，樂于奉獻的精神，努力提高工作效率，提高社區居民的滿意率。
二、加強業務學習提高業務技能和服務水平
深入開展“大練兵。大比武”活動和“三基三嚴”學習，形成“愛學習、比業務、爭先進、創先進”的好氛圍。繼續中醫適宜技術的`培訓，使每個全科醫師都能熟練掌握和運用中醫知識為社區居民診治常見病多發病。
三、提高公共衛生服務質量
繼續以高血壓、2型糖尿病、孕產婦、0—6歲兒童、老年人、重性精神病患者為重點，積極主動按時開展上門隨訪，為重點人群進行健康體檢、疾病咨詢、藥物治療指導、不良生活方式干預、母乳喂養宣傳、計劃生育指導。同時，為本責任區內未建立居民健康檔案的常住居民建檔，及時完善和更新責任區內居民健康檔案，并及時進行電子檔案的建立。
四、做好基本醫療服務
在做好門診基本醫療工作的基礎上，加強康復病區的建設。并根據社區居民的需要，本著合理、方便、互助、合作的原則，開展家庭病床服務，嚴格執行醫療技術操作規范，努力減少醫療差錯和醫療糾紛的發生。
五、開展健康教育，普及衛生防病知識
全科醫師團隊除做好本責任區健康隨訪工作外，要按照中心健康教育科的統一安排，在本責任區內開展健康教育講座和公眾咨詢活動，每月至少一次，內容要涵蓋慢病防治、計生指導、兒童生長發育、孕產期保健、母乳喂養、慢性病高危人群不良生活方式指導、精神衛生、衛生監督、傳染病防治、預防接種、中國公民健康素養、殘疾人心理指導、康復訓練等，提高區居民的衛生防病知識知曉率。
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一、目標管理責任書在醫院管理中提升整體管理水平的作用
在醫院管理開展的過程中，采用目標管理責任書的形式對于進一步的提高醫院管理中的管理工作開展效率和管理方面經濟效益的提升產生的作用十分的明顯，同時在開展醫院管理的過程中，將預定的管理目標和目標執行開展中各項的工作開展計劃和計劃執行中檢查環節進行整理，通過對目標執行計劃執行優化的控制，將目標責任書的醫院綜合管理形式應用到醫院管理開展的各個環節和流程中，同時在醫院管理開展中對于預定的管理目標的實現應該在管理中和實際的組織管理強化方面的內容進行有效的整合，確保在目標責任書應用與醫院管理中能夠進一步的發揮出應該有的作用，同時在醫院的管理中應用目標責任書的方法可以進一步的起到令整體的醫院管理監管組織優化的效果。并且將醫院管理工作開展中相應的目標責任精準化的管理控制和醫院發展的戰略目標進行統一，進一步提升組織管理水平開展的整體全面化提高。
二、目標管理責任書對醫院管理中的具體規定
隨著近幾年醫療衛生服務體系的不斷發展和完善在醫院經營管理開展的過程中，通過強化醫院管理中具體的管理措施和理念的應用，不斷的提高醫療服務機構中，相應的能力和水平對于進一步的實現醫院的經營發展目標產生的影響深遠，同時在開展醫院經營管理發展中，應該在醫院管理發展中對醫院經營所采取的患者醫療保障服務也應該朝著管理方面向保質和安全化的方向進行發展。在醫療體系發展和管理開展的過程中由于在醫院管理中采用目標管理責任書的形式，對于醫院管理中實現醫療體系綜合化管理內容的核心管理目標理念優化，已經成為了醫院管理發展中需要重點提升的核心內容。在醫院改革和管理發展中通過應用目標綜合管理責任書的方法能夠進一步的`有效應對醫療改革發展中，醫療環境變動中對醫院的經營效益造成的影響，同時通過在醫院管理中應用綜合目標管理責任書的方法，進一步的提高醫院安全運行管理中管理質量和效益的綜合化提升。通過醫院管理中應用目標管理法，對于進一步的提高管理中醫療服務開展運營的績效，和運營能力的提升產生的作用十分的明顯。
三、綜合目標責任書在醫院管理中的應用及效果
（一）綜合目標責任書在醫院管理計劃階段的應用
醫院管理中應用綜合目標責任計劃書的管理形式是對醫院的管理團隊進行進一步的優化改進的一種管理方法，在具體的管理方式應用上應該根據具體的醫院管理工作團隊對于相關的責任書評審文件內容去進一步的制定管理的發展目標，并且在管理實踐的發展過程中，將醫院經營管理實踐發展中具體的工作內容和醫院管理中具體的責任書內容進行有效的結合，通過管理方面將具體的實際管理內容和管理目標計劃書內容進行進一步的針對化優化管理措施，使目標管理責任書的管理方式在應用中發揮出良好的管理效果。在醫院目標管理責任書制定過程中，應該堅持管理制定中將醫院各項工作開展中管理內容和政府制定的針對化管理指標進行融合式的合理制定，同時在整體的目標管理責任計劃中應該對醫院管理工作開展中各科室工作開展的針對性和特殊性進行進一步的優化考慮，同時對目標責任書管理執行的指標性標準做出合適的選擇。
（二）目標管理責任書在醫院管理實施階段的應用
在醫院經營管理開展的過程中應該充分的考慮到當前醫院在開展醫療服務經營中，以及醫院專業醫療技能提升中，和醫療教學科研中相關項目的運行和管理對于患者接受醫療服務中相應的利益管理聯系進行重點關聯化和針對化的考量。并且在醫療管理經營開展的過程中應該對醫院經營管理中涉及到的需要重點進行優化和評比的工作管理方式，進行集中優化和考評，并且在醫院管理團隊工作開展中應該將醫院年度的管理預算執行目標進行進一步的管理責任書制定方面的針對化調整，并且在管理計劃執行中，應該通過醫院科室管理中具體的管理工作執行計劃的詳細制定，對醫院的年度醫療開展目標計劃進行逐步的實行規劃。通過愛醫院管理中科室開展工作的詳細目標和計劃，進一步的落實醫院的年度管理計劃。
（三）綜合目標管理責任書在醫院管理完善階段的應用
在醫院經營管理工作開展的過程中為了能夠對管理的成果方面進行綜合化的考察，就要對目標管理責任書在應用中具體的考核方面內容進行進一步的管理方面措施的制定，在年度綜合管理目標實現中，應該通過對醫院的綜合化管理團隊之間管理力度以及內容方面的配合工作，進行管理方面的階段性的完善。并且在醫院的綜合化管理中，應該對管理中優化實施的效果進一步的加強考核，同時通過考評目標管理責任書的有效內容進一步的實現醫院管理中功能性完善目標的健全和發展，通過對醫院經營管理中具體的管理目標的執行效果考評，對評價管理內容中具體的管理措施和醫院管理中實際情況的問題，進行管理措施方面針對性的調整，使得醫院在經營改革發展中相應的醫療服務開展內容能夠有效的結合醫、教、研等的醫療服務方面的綜合化全面覆蓋。
四、醫院管理中落實綜合目標責任書所獲得的成效
在醫院管理中實行綜合目標管理責任書的認定方式，對于進一步的提高醫院管理中兩級綜合管理目標的有效實現產生的作用非常的明顯，同時在醫院管理中將綜合目標管理責任書和實施醫院科室管理中兩級管理的制度進行管理方面的融合式發展，對于進一步應對當前醫療結構改革發展中，對于醫院經營管理中出現的收支結構方面的變化產生的作用非常的明顯。在醫院年度管理整合內容發展中，應該把管理中相應的職責和權限進行進一步的優化和細致的安排，通過責任制定中綜合目標責任書的辦法將責任和方法之間的關聯劃分進行明確的規劃。進一步提高醫院目標管理責任書在醫院綜合化管理中產生的效益。
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一、需要改進的內容
（一）醫療制度、醫療技術
1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫療質量關鍵環節的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3、體檢的全面性和準確性；
4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6、治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1、各班職責落實情況；
2、基礎護理符合率及并發癥發生率；
3、專科護理到位情況；
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5、護理文書書寫的規范性；
6、急救藥品、器械的管理；
7、醫院感染突發事件應急處理能力；
8、醫院感染散發病歷報告落實情況；
9、清潔、消毒、滅菌執行情況；
10、手衛生與自身防護落實；
11、抗菌藥物合理使用；
12、一次性無菌物品是否按規范使用；
13、多重耐藥菌的預防與控制；
14、醫療廢物的管理；
15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1、嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。
2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的.及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等
3、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。
5、加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、
完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級
質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。
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流感管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，醫院流感管理的質量直接影響著全院的醫療質量和聲譽。隨著醫療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院流感管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫院流感法律、法規和規范等，以醫院流感規范化防控為主題，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，加強醫院流感風險防控，防止醫院流感暴發流行，突出院感監測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20xx年度工作計劃如下：
一、組織管理與制度建設
（一）進一步加強醫院流感管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規范、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫院流感管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實到位。
（四）加強院科兩級院感管理與醫院流感三級x絡管理，充分發揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環節風險防控意識，杜絕院感爆發。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓
（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學科、多部門溝通、協作，力求建立多部門合作、聯動機制；規范科主任、護士長、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。
（七）強化院感辦人員職業素養，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念；著力培養醫務人員慎獨和堅持精神，養成自覺遵守院感規范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。
二、教育與培訓
（一）專職人員參與教育與培訓
1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學術年會交流學習新動態。
3、參與其他會議交流學習與經驗探討。
4、院感辦堅持每周常規1次的院感學習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫院流感暴發。醫生重點培訓“醫院流感診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務人員重點培訓“手術部位流感防控”、換藥及無菌操作等。
（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術部位流感防控”，重點提高我院外科醫務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫院流感防控工作做貢獻。
（四）全院各類人群院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發揮督導和引領作用。針對全院手衛生依從性差，重點加強手衛生培訓，同時嚴格考核，養成手衛生習慣。
（五）院感相關知識課件制作與發布院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發布，方便科室組織學習與參考。
三、院感監測與質量控制
認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時得到信息。
（一）院感綜合性監測
1、醫院流感病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫院流感病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院流感實時監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。
2、提高醫生對醫院流感病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫生醫院流感診斷標準不明確，醫院流感信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：
（1）加強臨床醫生醫院流感診斷標準的培訓，要求管床醫生準確、及時記錄流感相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）交流學習與討論。
（3）鼓勵科室真實地開展醫院流感疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。
3、院感監測指標與質量控制體系細化醫院流感監測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛計委院感質量指標要求。
（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫院網站或醫院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。
（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息，院感小組進行數據分析和數據運用，持續質量改進。
4、查找、分析院感暴發高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發事件發生。
（二）目標性監測
加強院感重點科室、重點部門和重點環節的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發生的危險因素并進行有效防控。
1、加強院感重點科室、重點部門、重點環節的醫院流感管理。
（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發現風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。
（2）院感辦督導發現的`院感高風險環節，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。
2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。
3、繼續開展手術風險分級（NNIS分級）流感監測。
4、擬定調整手術部位目標性監測項目：
部分外科醫生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。繼續開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位流感監測，因產科手術部位流感監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。
5、開展全院“三管”監測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”流感監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時分析和運用數據，指導臨床院感防控工作。
（三）衛生學監測
1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規范操作導致采樣無意義、無價值。
2、每月消毒滅菌效果監測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛生學采樣。
3、每季度衛生學采樣：醫務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據規范要求，擬按規范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查
按照省醫院流感質量控制中心要求，繼續開展20xx年度現患率調查，并進行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理
（一）繼續開展全院耐藥菌監測，定期向全院公布院感發生數據。
（二）加強多重耐藥菌醫院流感管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯席會，體現多部門共同參與管理的合作機制，充分發揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數據，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。
五、手衛生管理
我院醫務人員手衛生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衛生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點科室安置手衛生信息系統，以督促及統計手衛生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》及《手衛生規范》，強化全院各類人群手衛生培訓和考核，加大手衛生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監測與管理院感辦、醫務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監控系統共同查看手術室及院感重點監控部門外科洗手執行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。
（二）全院手衛生依從性督查
1、科室自查手衛生執行情況，要求真實，并每季度分析手衛生變化趨勢，認真落實、持續改進。
2、手衛生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進，以提高手衛生依從性和正確率。
3、開展清潔手的ATP熒光監測、消毒后手細菌監測。
4、擬在世界手衛生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛生落實評比、宣傳活動，把手衛生意識在全院再次強化。
六、醫院流感質控檢查
（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規范、簡潔、實用。
（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫技各科室進行院感質控抽查，實現每季度全院全覆蓋。
（三）督查過程中發現問題，實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。
（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；后五位的科室，醫院的其它評先、評優一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。
（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規范到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。
（六）重點加強后勤服務保障系統及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衛計委、質控中心、醫院的指令性工作和臨時性任務等。
（二）注重協調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關科室間的關系，維護醫院形象和聲譽，為醫院的院感管理工作的發展打下良好的資源基礎。
（三）對醫院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。
（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行審核及管理。
（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領作用。
（七）院感信息系統不能滿足院感防控要求，院感相關數據無法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。
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