事故分析報(bào)告15篇(精華)
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天，報(bào)告的用途越來(lái)越大，不同種類的報(bào)告具有不同的用途。那么什么樣的報(bào)告才是有效的呢？下面是小編為大家收集的事故分析報(bào)告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故分析報(bào)告1
第一條為了保障企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中的安全與健康，及時(shí)調(diào)查處理職工因工傷亡事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工人職員傷亡事故報(bào)告規(guī)程》、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》和《吉林省勞動(dòng)保護(hù)暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條本辦法適用于我省境內(nèi)所有企業(yè)及有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的事業(yè)單位。
第三條企業(yè)職工（含合同工、臨時(shí)工、季節(jié)工、輪換工等工人），在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故，均按本辦法進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、處理和統(tǒng)計(jì)。
第二章事故報(bào)告
第四條企業(yè)發(fā)生傷亡事故后，按如下規(guī)定分別逐級(jí)向上報(bào)告。
一、企業(yè)所屬基層單位發(fā)生傷亡事故應(yīng)立即向企業(yè)報(bào)告。
二、一次一至二人的重傷事故，企業(yè)應(yīng)立即向主管部門、當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）和工會(huì)組織報(bào)告。
三、一次三人以上的重傷事故，企業(yè)應(yīng)立即向主管部門、當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）和工會(huì)組織及檢察機(jī)關(guān)報(bào)告，縣（市、區(qū)）上述各部門接到報(bào)告后，應(yīng)分別報(bào)告市、地、州有關(guān)部門。
四、凡發(fā)生因工死亡事故的企業(yè)，應(yīng)立即報(bào)告主管部門、當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）、工會(huì)組織、監(jiān)察部門、檢察機(jī)關(guān)（急性中毒事故，同時(shí)報(bào)衛(wèi)生部門），上述各部門接到報(bào)告后，應(yīng)分別逐級(jí)報(bào)告省有關(guān)部門。
一次死亡三人以上事故，市、地、州勞動(dòng)部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即向所在市、地、州政府（行署）報(bào)告；省勞動(dòng)部門接到報(bào)告后應(yīng)立即向省人民政府和勞動(dòng)部報(bào)告。
報(bào)告時(shí)間最遲不得超過(guò)事故發(fā)生后二十四小時(shí)。
第五條凡跨地區(qū)承包或流動(dòng)性作業(yè)的企業(yè)發(fā)生傷亡事故的，應(yīng)在企業(yè)注冊(cè)所在地按第四條規(guī)定上報(bào)。
第六條事故報(bào)告的內(nèi)容：
一、事故單位、主管部門及報(bào)告人單位、姓名、報(bào)告時(shí)間；
二、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)；
三、發(fā)生事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，人員傷亡的情況，直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計(jì)；
四、事故發(fā)生原因的初步判斷；
五、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。
第七條事故發(fā)生后，企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織搶救受傷人員，采取防止事故擴(kuò)大的緊急措施，嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。因搶險(xiǎn)救護(hù)需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物件時(shí)，必須做出標(biāo)志、拍照、詳細(xì)記錄和繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖，要妥善保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)的重要痕跡和物證。
第三章事故調(diào)查
第八條有關(guān)部門接到企業(yè)傷亡事故報(bào)告后，應(yīng)立即派員到現(xiàn)場(chǎng)，并組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。
第九條事故調(diào)查組的組成：
一、輕傷事故，由企業(yè)自行組織調(diào)查組。
二、一至二人的重傷事故，市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)由其企業(yè)主管部門組織調(diào)查組；中、省直企業(yè)由企業(yè)自行組織調(diào)查組。
三、一次三人以上重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業(yè)主管部門會(huì)同當(dāng)?shù)貏趧?dòng)、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）、監(jiān)察等部門并請(qǐng)工會(huì)組織、檢察機(jī)關(guān)參加組成調(diào)查組（急性中毒事故，衛(wèi)生部門應(yīng)參加調(diào)查）。
四、一次死亡三至九人的事故，由市、地、州政府（行署）或其授權(quán)部門組織發(fā)生事故企業(yè)主管部門和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門成立調(diào)查組。對(duì)一次死亡五人以上的事故，省有關(guān)部門可派員參加調(diào)查組。省政府認(rèn)為必要時(shí)，可由其授權(quán)的部門組織成立調(diào)查組。
五、一次死亡十人以上的事故，由省政府或其授權(quán)的部門組成調(diào)查組。
第十條事故調(diào)查組的任務(wù)：
一、調(diào)查事故的`經(jīng)過(guò)、原因、性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)損失。
二、根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)和有關(guān)法規(guī)提出處理建議。
三、寫出事故調(diào)查報(bào)告書。
四、確認(rèn)玩忽職守和重大責(zé)任事故，需要追究刑事責(zé)任的，應(yīng)及時(shí)移交人民檢察院審理。
五、協(xié)助事故單位總結(jié)教訓(xùn)，制定防止事故擴(kuò)大的應(yīng)急措施和類似事故再次發(fā)生的防范措施。
第十一條調(diào)查組的職權(quán)：
一、向事故發(fā)生單位、有關(guān)部門及有關(guān)人員了解事故的有關(guān)情況，索取有關(guān)資料。
二、決定事故現(xiàn)場(chǎng)的清理與保留。
三、根據(jù)調(diào)查工作的需要，聘請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定和經(jīng)濟(jì)損失評(píng)估（所需費(fèi)用由事故發(fā)生單位承擔(dān)）。
第十二條事故調(diào)查程序以及事故的性質(zhì)、原因和責(zé)任分析，應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
第十三條事故情況查清后，各有關(guān)方面如對(duì)事故的分析不能取得一致意見時(shí)，由勞動(dòng)部門提出結(jié)論性意見。如仍有不同意見，可分別報(bào)告上級(jí)有關(guān)部門研究處理。
第十四條事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告書，經(jīng)組織調(diào)查的部門同意后，調(diào)查工作即告結(jié)束。
第十五條任何單位或個(gè)人不得非法干預(yù)事故的調(diào)查工作。
第四章事故處理
第十六條組織事故調(diào)查的部門，根據(jù)事故調(diào)查組的調(diào)查報(bào)告書，提出對(duì)事故的處理意見，經(jīng)審批后方為結(jié)案。
一、輕傷事故，由企業(yè)自行處理。
二、一次一至二人的重傷事故。中、省直企業(yè)，由企業(yè)提出處理意見，市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)，由企業(yè)主管部門提出處理意見，而后由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門征求有關(guān)部門意見后負(fù)責(zé)審批。
三、一次三人以上的重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業(yè)主管部門提出事故處理意見，縣（市、區(qū)）屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)發(fā)生的事故，由縣（市、區(qū)）勞動(dòng)部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報(bào)縣（市、區(qū)）人民政府審批；市、地、州屬企業(yè)及其以下所屬企業(yè)發(fā)生的事故，由市、地、州勞動(dòng)部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報(bào)市、地、州政府（行署）審批。
四、一次死亡三至四人的事故，由企業(yè)主管部門提出處理意見，市、地、州勞動(dòng)部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報(bào)市、地、州政府（行署）審批。
五、一次死亡五至九人的事故，由市、地、州政府（行署）提出處理意見，省勞動(dòng)部門審核，并征求有關(guān)部門意見后，報(bào)省政府審批。
六、一次死亡十人以上的事故和省政府組織調(diào)查的事故，由省政府直接處理。
第十七條傷亡事故處理應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)結(jié)案，特殊情況不得超過(guò)兩個(gè)月。事故結(jié)案后，結(jié)案材料應(yīng)分別逐級(jí)報(bào)送勞動(dòng)部門、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）和工會(huì)組織備案。
第十八條對(duì)事故單位和責(zé)任者的處罰，在按規(guī)定的程序?qū)徟Y(jié)案后，分別由企業(yè)或企業(yè)主管部門以及勞動(dòng)、監(jiān)察等部門按各自的處理程序辦理。
第十九條事故處理結(jié)案后，應(yīng)向企業(yè)全體職工宣布事故處理決定。對(duì)個(gè)人的處分決定，裝入本人檔案。
第五章事故統(tǒng)計(jì)
第二十條企業(yè)及其主管部門和勞動(dòng)部門須有專人負(fù)責(zé)掌握事故情況，并建立完整的事故檔案資料。
第二十一條凡生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生輕傷以上事故，企業(yè)都應(yīng)認(rèn)真填寫《工人職員傷亡事故登記表》，作為原始資料保存。
企業(yè)應(yīng)在每月底填寫《企業(yè)職工傷亡事故月報(bào)表》并附文字說(shuō)明和《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失表》，報(bào)企業(yè)主管部門（由企業(yè)主管部門匯總后連同文字說(shuō)明逐級(jí)上報(bào)），同時(shí)分別報(bào)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門、計(jì)經(jīng)委（經(jīng)委）和工會(huì)組織。
由市、地、州勞動(dòng)部門填寫的《職工傷亡事故綜合月報(bào)表》、《經(jīng)濟(jì)損失月報(bào)表》，應(yīng)于下月十日前，連同文字說(shuō)明一并上報(bào)省勞動(dòng)部門，并抄送市、地、州統(tǒng)計(jì)部門和工會(huì)組織。省勞動(dòng)部門于當(dāng)月十五日前報(bào)國(guó)家勞動(dòng)部，同時(shí)抄送省統(tǒng)計(jì)部門和工會(huì)組織。
第六章附則
事故分析報(bào)告2
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，汽車、拖拉機(jī)、摩托車等機(jī)動(dòng)車迅速成為與工業(yè)、農(nóng)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)及人們的日常生活中的重要運(yùn)輸、交通工具。隨之對(duì)燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發(fā)展的城市街道、在四通八達(dá)的公路兩側(cè)、在脫貧致富的鄉(xiāng)鎮(zhèn)如雨后春筍般出現(xiàn)。從加油站管理的角度上，加油站具有作業(yè)頻繁，且加油站流動(dòng)車輛多，人員來(lái)往復(fù)雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業(yè)過(guò)程中揮發(fā)出的油氣都可能因打火機(jī)、煙頭、電氣火花、靜電等引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。
由于加油站火災(zāi)事故具有突發(fā)性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發(fā)生，個(gè)性是由于燃燒過(guò)程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉(zhuǎn)化，火情不斷擴(kuò)大，而在火災(zāi)初期只能依靠站內(nèi)自救，撲救十分困難，這就會(huì)造成難以估量的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。個(gè)性是地處繁華市區(qū)的加油站，發(fā)生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無(wú)辜的人們帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，加強(qiáng)對(duì)加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災(zāi)事故的成因分析
1、加油站的建設(shè)存在先天性隱患；加油站建設(shè)不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成防火間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質(zhì)低；加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無(wú)法具備較高的操作水平，個(gè)性是辨識(shí)危險(xiǎn)、防范火災(zāi)事故的潛力。
3、從業(yè)人員安全技能差；加油站的負(fù)責(zé)人只要求其員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)設(shè)備往往知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的狀況不能及時(shí)覺(jué)察其中的危險(xiǎn)，不能將火災(zāi)事故消滅在萌芽當(dāng)中，發(fā)生了火災(zāi)事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確地控制，從而造成初期火災(zāi)事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重；許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便構(gòu)成了管理上的粗放。還有一些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒(méi)有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺(tái)的靜電接地裝置不合格；按照規(guī)定，加油站卸油作業(yè)務(wù)必采用密閉卸油系統(tǒng)；以防油氣揮發(fā)、靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)了火災(zāi)事故。
6、防雷、防靜電措施不到位；《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》50156—20xx第10。條規(guī)定：“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組務(wù)必進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω；第10。條規(guī)定：“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置可是沒(méi)有經(jīng)過(guò)資質(zhì)部門檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格；加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不貼合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)《鋼質(zhì)管道及儲(chǔ)罐腐蝕控制工程設(shè)計(jì)規(guī)范》sy0007的規(guī)定，沒(méi)有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲(chǔ)油罐沒(méi)有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì)；由于在卸油前沒(méi)有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒(méi)有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣構(gòu)成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作；操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過(guò)快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊穑凸藜捌溲b油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不貼合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策；針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手：
1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育；良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，并且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)職責(zé)制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。所以，務(wù)必透過(guò)事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，僅有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，務(wù)必注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問(wèn)題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，并且，個(gè)性有利于他們處理一些突發(fā)異常問(wèn)題，及時(shí)化解險(xiǎn)情；有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改善作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置；先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。可是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。所以，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理；建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的.是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，構(gòu)成良好的操作習(xí)慣；其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不一樣的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員職責(zé)意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，務(wù)必嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無(wú)論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來(lái)愈重要的作用。這就要求務(wù)必確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂(lè)業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展帶給強(qiáng)有力的保障。
報(bào)告人：xxx
20xx年xx月xx日
事故分析報(bào)告3
本文從變電所設(shè)備、儀用互感器、電容器、斷路器拒絕合閘方面具體闡述電力設(shè)備運(yùn)行中的各種故障和處理方式，以保證供電的'可靠性和電力系統(tǒng)正常運(yùn)行。
關(guān)鍵詞供電工程;變電設(shè)備;故障處理方法
電力系統(tǒng)是否能夠安全可靠的運(yùn)行，直接關(guān)系到人民的生命安全和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
變電所設(shè)備故障原因復(fù)雜，除了設(shè)備老化、質(zhì)量不過(guò)關(guān)等原因之外，還有諸多不可控因素，如雷擊等惡劣天氣的影響，當(dāng)然人為因素也是造成故障的主要原因，如工作人員不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，粗心大意。
因此要消除種種不安全因素和存在的隱患，以保證電力系統(tǒng)正常運(yùn)行。
事故分析報(bào)告4
一、工傷事故調(diào)查報(bào)告
1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。
2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。
4、如特殊情景需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡努力進(jìn)取協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的`提問(wèn)，供給有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。
5、召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情景寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過(guò)”。
4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。
事故分析報(bào)告5
20xx年xx月=日中午12：00時(shí)左右在二區(qū)民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發(fā)現(xiàn)對(duì)面203房電線冒濃煙，班長(zhǎng)馬上跑下樓拉電閘，同時(shí)打電話通知項(xiàng)目部。此時(shí)203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來(lái)。項(xiàng)目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，同時(shí)拔119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒(méi)多久第二幢板房也燒起來(lái)了。幾分鐘后消防隊(duì)趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過(guò)半個(gè)多小時(shí)的撲救，大火終于被撲滅。
在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時(shí)趕到，并迅速撤離所有人員，沒(méi)有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢(shì)不是很嚴(yán)重）。事故中有兩幢活動(dòng)板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機(jī)、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計(jì)經(jīng)濟(jì)損失三十多萬(wàn)。
初步確定為用電量過(guò)大電線起火，而導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
1、受災(zāi)工人均已轉(zhuǎn)移到項(xiàng)目部?jī)?nèi)的生活區(qū)安置，住宿、吃飯等生活問(wèn)題已解決。并且已按公司規(guī)定每人暫時(shí)發(fā)放500元生活費(fèi)，給工人購(gòu)買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)屋架已用機(jī)械拆除，并且安排了人員進(jìn)行清理，清理工作基本完成。
3、事故發(fā)生后項(xiàng)目部已及時(shí)向甲方、監(jiān)理，以及我公司電話報(bào)告了事故發(fā)生的大體情況。在搶救過(guò)程中甲方、監(jiān)理都到現(xiàn)場(chǎng)參與指揮，事后我公司領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并主持召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，商議了人員安置及賠償問(wèn)題。
4、增強(qiáng)安全管理是保證職工生命、財(cái)產(chǎn)安全的`重要措施。
5、由于第二生活區(qū)離飯?zhí)幂^遠(yuǎn)，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過(guò)大，導(dǎo)致電線起火發(fā)生火災(zāi)。
6、安全管理不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。
7、臨電安裝不規(guī)范，保險(xiǎn)絲沒(méi)有發(fā)揮作用。
8、消防安全不到位，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有消防用水，只有生活用水。火災(zāi)剛發(fā)生時(shí)火勢(shì)不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
9、吸取事故教訓(xùn)，項(xiàng)目部對(duì)生活區(qū)進(jìn)行了大檢查，對(duì)不合格、不規(guī)范的進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)的專職管理人員，落實(shí)宿舍的各項(xiàng)管理制度，每周、每月對(duì)宿舍進(jìn)行定期檢查，保證管理出一個(gè)安全、舒適的生活區(qū)。
事故分析報(bào)告6
1.事故分析
從爆炸現(xiàn)象來(lái)看，這個(gè)爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達(dá)到的，應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過(guò)電壓造成的爆炸事故。因?yàn)槟妇�電壓互感器電感L和母線對(duì)地電容C一定的條件下能引起鐵磁過(guò)電壓。這個(gè)很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋，熱量從裂紋中釋放出來(lái)燒灼面板，進(jìn)而對(duì)外殼擊穿放電，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故發(fā)生。
2.事故前存在的狀況
（1）35KV三相電壓從變電所投運(yùn)以來(lái)，一年多始終不平衡，而且兩臺(tái)互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時(shí)刻A相電壓高時(shí)達(dá)到22400V，B相低時(shí)達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時(shí)平衡，有時(shí)又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。
（2）因三相電壓不平衡，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)有接地報(bào)警的情況發(fā)生，經(jīng)多次查找，但又找不到接地點(diǎn)。（開口三角接地報(bào)警裝置電壓，設(shè)置在20V動(dòng)作）。
（3）事故前的負(fù)荷很小，基本上是空母線運(yùn)行。
（4）事故發(fā)生時(shí)有雷電出現(xiàn)，改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū)，雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過(guò)電壓。
3.事故起因分析
（1）經(jīng)過(guò)分析，筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過(guò)電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個(gè)常數(shù)，而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過(guò)的激磁涌流大時(shí)，就有可能使鐵心工作在飽和區(qū)，此時(shí)該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態(tài)，三相負(fù)載基本上是對(duì)稱的，是不會(huì)發(fā)生諧振的。）如果這時(shí)飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發(fā)生諧振。
（2）電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測(cè)試和使用數(shù)據(jù)，它的'電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當(dāng)f變化時(shí)它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化，如果這時(shí)B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會(huì)發(fā)生諧振。
（3）由于當(dāng)時(shí)負(fù)荷也很小，基本上是空母線運(yùn)行，系統(tǒng)母線對(duì)地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下，系統(tǒng)的感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時(shí)，也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。
諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞，隨后發(fā)展成單相接地，繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路，發(fā)生了爆炸，造成了此次事故的發(fā)生。
4.措施
（1）核算接地保護(hù)范圍，加裝獨(dú)立避雷器。獨(dú)立避雷針及其接地裝置與被保護(hù)建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米，主接地網(wǎng)與獨(dú)立避雷針的地下距離不能小于三米，獨(dú)立避雷針的獨(dú)立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。
（2）加裝線路避雷器，當(dāng)線路上出現(xiàn)過(guò)電壓時(shí)，將有行波導(dǎo)線向變電所運(yùn)動(dòng)，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進(jìn)線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
（3）對(duì)變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過(guò)電壓。進(jìn)線上裝設(shè)閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器，用來(lái)保護(hù)變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護(hù)設(shè)備的中間位置。
（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結(jié)語(yǔ)
變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護(hù)設(shè)施，如果發(fā)生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報(bào)告7
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過(guò)6:11電觸人事故，此次事故的`發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、)管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒(méi)有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)保互保、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)保互保自我防范意識(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理建議：
第一責(zé)任，安全質(zhì)檢部門對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責(zé)任：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。
事故分析報(bào)告8
xxxxX：
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細(xì)名稱：ABC有限公司
地址：xxxx市xxxx區(qū)xxxx路X號(hào)
經(jīng)濟(jì)類型：xxxxxxxx行業(yè)分類：參考GB/T4754-20xxxx
隸屬關(guān)系：直接主管部門：
組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人：xxxxX
從業(yè)人員總數(shù)：xxxxX人企業(yè)規(guī)模：xxxx
聯(lián)系人：xxxxX聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx
二、事故概況
事故地點(diǎn)：ABC有限公司xxxxX廠房xxxx生產(chǎn)線xxxx機(jī)械
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年X月xxxx日xxxx時(shí)xxxx分
事故類別：xxxxxxxx
事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：xxxxX天
事故原因：xxxxxxxxxxxxxxxxX
三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人
xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx
傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注
xxxxxxxxxxxx日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：xxxx萬(wàn)元
(1)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：xxxx萬(wàn)元
①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等;
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用;
③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：xxxx萬(wàn)元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
②工作損失價(jià)值：
③源損失價(jià)值：
④治理環(huán)境污染的'費(fèi)用：
⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
⑥其他損失費(fèi)用：
五、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況。
xxxxX
20xx年X月xxxx日
事故分析報(bào)告9
工傷事故分析報(bào)告
有限公司是牛仔服飾生產(chǎn)知名、核心企業(yè)之一，公司成立于20xx年9月，位于中國(guó)舉世聞名的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)——長(zhǎng)三角地區(qū)、江蘇省服裝名鎮(zhèn)——程橋，占地面積達(dá)50畝，建設(shè)面積8500㎡。現(xiàn)擁有各類進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)設(shè)備1600多臺(tái)，員工人數(shù)300多人，其中專業(yè)管理人員26人。自20xx年生產(chǎn)外貿(mào)訂單以來(lái)，目前公司擁有固定資產(chǎn)20xx萬(wàn)元，配有空調(diào)服裝流水線車間5900㎡。
總公司具備完整的產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、洗水和后整理等配套作業(yè)能力，并能獨(dú)立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復(fù)雜洗水、染色加工工藝，年產(chǎn)量達(dá)400萬(wàn)件以上。
公司技術(shù)打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟
件，主要生產(chǎn)牛仔服裝、茄克、風(fēng)衣、晴棉防寒服、童裝等十多個(gè)系列的服裝，年生產(chǎn)能力150萬(wàn)件，產(chǎn)品遠(yuǎn)銷美國(guó)、歐洲、日本、韓國(guó)和香港等十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中80%外銷美國(guó)，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關(guān)系。
公司通過(guò)ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，貫徹“高標(biāo)準(zhǔn)、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產(chǎn)品質(zhì)量“零缺陷” 、企業(yè)內(nèi)外“零抱怨”，也是企業(yè)近年
來(lái)提出的新要求新標(biāo)準(zhǔn)。
隨著六合區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的不斷推進(jìn)完善，所顯現(xiàn)出的問(wèn)題
更多。工傷問(wèn)題涉及面廣，社會(huì)影響巨大，一旦發(fā)生工傷事故，不但用工單位正常的`經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)會(huì)受到影響，而且更為重要的是對(duì)工傷職工本人及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重后果，造成經(jīng)濟(jì)上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問(wèn)題的嚴(yán)重性，我們特對(duì)20xx年的工傷事故情況進(jìn)行分析，來(lái)預(yù)防工傷事故的發(fā)生，維護(hù)工傷者的權(quán)益，促進(jìn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的良好發(fā)展。
一、20xx年度工傷事故分析
1.工傷事故總體情況
20xx年受全球金融危機(jī)影響，紡織服裝業(yè)等企業(yè)生產(chǎn)用
工規(guī)模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，安全生產(chǎn)形勢(shì)不容樂(lè)觀。我服裝業(yè)小傷頻繁發(fā)生，無(wú)法預(yù)測(cè)和防范，在職職工316人，全年工傷人數(shù)26起，主要通過(guò)以下數(shù)據(jù)分析：
表1： 20xx年受傷部位統(tǒng)計(jì)表
2.工傷事故區(qū)域分布
根據(jù)我服裝單位的生產(chǎn)工藝特點(diǎn)工傷事故區(qū)域分布特
點(diǎn)主要分布在以下幾個(gè)崗位：
表2： 20xx年工傷事故分布統(tǒng)計(jì)表
3.工傷職工組成結(jié)構(gòu)分析
（1）年齡結(jié)構(gòu)
20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的
工傷占到總工傷人數(shù)的76%，30-50歲之間的受傷人數(shù)占的26%，年輕人比例較大。
表3： 20xx年工傷年齡分布統(tǒng)計(jì)表
（2）工傷職工性別結(jié)構(gòu)
全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分
別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據(jù)絕了大部分，這與行業(yè)特點(diǎn)及體力、機(jī)械操作等主要以女性為主有關(guān)。
表4： 20xx年職工性別部位統(tǒng)計(jì)表
二、工傷事故原因分析
根據(jù)我服裝行業(yè)所發(fā)生的工傷事故，發(fā)生工傷事故的原
因多種多樣，但綜合起來(lái)不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態(tài)，管理缺陷三個(gè)方面，具體體現(xiàn)如下：
人的因素
一是員工安全意識(shí)淡薄，違章違規(guī)作業(yè)時(shí)有發(fā)生。不少
員工工作中重生產(chǎn)、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時(shí)便利，違章操作、盲目蠻干，結(jié)果釀成慘劇。更多的員工認(rèn)為自己是熟練技術(shù)工、老手藝了；不存在這樣的安全問(wèn)題。
二是企業(yè)管理人員缺乏安全意識(shí)，對(duì)安全工作重視不足。規(guī)模以上企業(yè)往往將工作重心放在了產(chǎn)品生產(chǎn)上，安全生產(chǎn)未能夠納入服裝行業(yè)日常工作中去。部分中小企業(yè)，缺少專門的安全管理人員，企業(yè)主管既管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，又要管安全生產(chǎn)，企業(yè)安全管理就形同虛設(shè)。
三是員工技能素質(zhì)不強(qiáng)，防范技能欠缺。一是員工專業(yè)
技能不強(qiáng)，文化素質(zhì)偏低，對(duì)縫紉機(jī)械性能、防護(hù)罩、防護(hù)欄等防護(hù)用品認(rèn)識(shí)不夠，公司所提供的防護(hù)用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術(shù)不夠嫻熟，容易發(fā)生事故。
物的因素
企業(yè)缺乏安全防護(hù)設(shè)施。縫紉機(jī)械傳動(dòng)裝置無(wú)防護(hù)罩，
是造成事故的一個(gè)重要方面。對(duì)車間電路，水暖等保障設(shè)施日常巡查力度不足，結(jié)果因管線老化，破損出現(xiàn)意外事故。
管理因素
一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產(chǎn)知識(shí)培
訓(xùn)。當(dāng)前員工流動(dòng)性很大，加上招工困難，不少企業(yè)一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發(fā)事故。
二是日常管理不規(guī)范，制度執(zhí)行不到位。企業(yè)對(duì)員工管理不規(guī)范，缺少專人進(jìn)行日常管理巡查，員工違反勞動(dòng)紀(jì)律不同程度存在。
三、對(duì)策及措施
1.要加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，提高員工安全生產(chǎn)能力。建立健全崗前培訓(xùn)制度，對(duì)新員工及換崗員工開展有關(guān)技能、安全防范以及緊急避險(xiǎn)的崗前培訓(xùn)。對(duì)在崗職工有針對(duì)性地分工種、分崗位進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實(shí)提高員工勞動(dòng)技能和安全生產(chǎn)意識(shí)。
2.建立健全規(guī)章制度，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理。企業(yè)要嚴(yán)格建立和完善科學(xué)合理的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)則，使員工有章可循。同時(shí)要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結(jié)合，要對(duì)本單位的每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行定期巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即進(jìn)行整改，杜絕安全生產(chǎn)隱患。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的日常管理，對(duì)違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象要予以批評(píng)教育，確保員工有章必循。
3.落實(shí)安全責(zé)任，建立績(jī)效考核機(jī)制。安全生產(chǎn)要層層落實(shí)責(zé)任，明確安全責(zé)任制度，對(duì)發(fā)生安全事故的，要追究本部門管理人員的責(zé)任。
四、建議和和問(wèn)題
事故分析報(bào)告10
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：x x廠房?jī)?nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較的.沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片事故調(diào)查組x年xx月xx日
事故分析報(bào)告11
我們常說(shuō)“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的時(shí)候，為了弄清楚車禍的'前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報(bào)告，供大家學(xué)習(xí)，希望對(duì)大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對(duì)XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場(chǎng)勘察、人員走訪等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過(guò)看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時(shí)車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬(wàn)噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來(lái)車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車，但立刻摔倒，對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)法判斷相撞情況。
2、對(duì)兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無(wú)明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無(wú)明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場(chǎng)事故經(jīng)過(guò)。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過(guò)。
事故分析報(bào)告12
（一）事故原因調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
（二）事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
（1）通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
（3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來(lái)定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
（1）鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的'技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
（3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
（4）科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
（1）上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
（2）車務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
（3）電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故分析報(bào)告13
一、事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年11月5日17時(shí)17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。
#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。
#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。
三、事故發(fā)生和處理情況：
11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。
11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號(hào)為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長(zhǎng)），批準(zhǔn)人：周永春（值長(zhǎng)）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督操作的還有值長(zhǎng)王長(zhǎng)海、策劃部電氣專工張繼文。
運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對(duì)檢查5227地刀無(wú)誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過(guò)鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過(guò)程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#3、#4主變失電，#3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。
經(jīng)檢查，事故沒(méi)有造成人身傷害和設(shè)備損壞。
19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。
19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識(shí)上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長(zhǎng)說(shuō)下一步操作502317后，周志忠并沒(méi)有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來(lái)，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱編號(hào)，沒(méi)有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過(guò)程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#3、#4機(jī)組跳閘。
事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過(guò)程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無(wú)票、無(wú)能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。
（2）電氣重大操作現(xiàn)場(chǎng)人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級(jí)崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場(chǎng)管理無(wú)序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。
（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。
（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。
3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒(méi)有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對(duì)規(guī)章制度的理解和定位不到位，對(duì)各級(jí)制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識(shí)和認(rèn)識(shí)不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。
五、暴露的問(wèn)題：
1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對(duì)操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有合理安排、組織好本次操作。
2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。
3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過(guò)程中沒(méi)能做到“四懂三會(huì)”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會(huì)操作、會(huì)安裝、會(huì)維護(hù)），新員工張凱在沒(méi)有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過(guò)程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。
4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對(duì)于人員操作的危險(xiǎn)因素沒(méi)有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對(duì)人的行為因素沒(méi)有有效控制。
5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，沒(méi)有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識(shí)淡薄，工作中沒(méi)有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對(duì)照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對(duì)照設(shè)備名稱、設(shè)備編號(hào)、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，表明電廠在人員安全知識(shí)培訓(xùn)方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過(guò)”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
2、提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的'被動(dòng)局面。
3、提高各級(jí)人員的管理能力，認(rèn)真履行各級(jí)人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長(zhǎng)鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場(chǎng)內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。
6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）
7、運(yùn)行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會(huì)”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧＃ㄟ\(yùn)行部）
8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）
9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）
10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無(wú)誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位人員到位職責(zé)。
11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）
12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）
13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場(chǎng)的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場(chǎng)內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識(shí)重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識(shí)隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對(duì)開關(guān)場(chǎng)內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場(chǎng)的管理（運(yùn)行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會(huì)完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：
廠長(zhǎng)李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20xx元。
生產(chǎn)副廠長(zhǎng)陳國(guó)軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。 總工丁峰，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。
相關(guān)人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。
3）監(jiān)護(hù)人值長(zhǎng)桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。
5）當(dāng)班值長(zhǎng)周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。
6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。
7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。
8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。
9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。
10）運(yùn)行部值長(zhǎng)王長(zhǎng)海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長(zhǎng)實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。
12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。
事故分析報(bào)告14
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺(tái)除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒(méi)有注意到下面平臺(tái)有易燃品油漆，在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒(méi)有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊(duì)長(zhǎng)對(duì)電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒(méi)有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒(méi)有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明建沒(méi)有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3、項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒(méi)有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全防范意識(shí)淡薄，負(fù)有教育管理不到位的`責(zé)任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強(qiáng)對(duì)措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識(shí)和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會(huì)與感想
通過(guò)此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會(huì)給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故分析報(bào)告15
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(zhǎng)度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊，當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí)，行車司機(jī)停頓，李明略看一下后認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題指揮行車?yán)^續(xù)起吊，當(dāng)鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機(jī)橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運(yùn)過(guò)程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當(dāng)，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證，也未經(jīng)過(guò)起重知識(shí)培訓(xùn)，人員流動(dòng)較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的.不齊頭現(xiàn)象，從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對(duì)外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù)，經(jīng)濟(jì)損失約5000元，為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任，考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元
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