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醫院感染自檢自查報告范文（精選14篇）
忙碌而又充實的工作已經告一段落了，回想這一段時間的工作，獲得了成績，也存在著問題，是時候認真地做好自查報告了。那么一份詳細的自查報告要怎么寫呢？以下是小編為大家收集的醫院感染自檢自查報告范文，歡迎大家分享。
醫院感染自檢自查報告 1
根據上級下發的《北京市衛計委關于開展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專項督導的通知》，我社區衛生服務中心組織人員對各科室進行了認真自查。現總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進行醫院感染監測。每月進行一次院感質控并有登記。
2.加強對重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的`感染質控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫療廢物處置規范，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護。
7.醫院感染管理小組對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫用織物管理制度
4.缺少醫院感染管理委員會會議記錄
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務人員手衛生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫院感染委員會議，并及時進行記錄。
醫院感染自檢自查報告 2
根據衛生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫院感染管理，增強醫院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，于20xx年xx月對我院醫院感染工作進行了自查，現將自查結果匯報如下：
一、醫院感染組織機構
1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫院感染管理委員會，醫院感染管理小組，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫院感染工作，日常隨時深入科室進行監督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理小組負責日常醫院感染工作。
3、經常查看病歷，做好醫院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。
6、醫院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。
二、完善監測制度，醫院感染監測得到有效落實：
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的`消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線燈的強度每2月監測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監測制度。
7、醫院感染管理小組對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、全院各重點科室手術室、產房、供應室的細菌監測都能基本達標。
9、加強對醫院感染防控重點環節的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創操作感染率1%。
10、醫務人員嚴格落實手衛生規范，嚴格執行無菌技術操作和醫院隔離技術。
三、合理使用抗菌藥物。
抗生素的合理使用能有效提高治療效果
四、存在問題：
1、有個別科室對院內感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規范，無菌缸未及時更換。
4、個別護士無菌操作執行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強醫務人員職業安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。
4、嚴格落實《醫療廢物管理條例》，規范管理醫療廢物。
5、對醫護人員進一步加強培訓和學習。
醫院感染自檢自查報告 3
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾次的自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸手衛生做的不到位。
⑹腔鏡室設備不達標，消毒不合格
⑺院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。
⑻針刀室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。
⑼人流室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。
⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。
⑻腔鏡室按規范化建設，按要求對軟式內鏡進行洗消，把腸鏡，胃經及喉鏡納入重點監測范圍。保障患者和醫療安全。
⑼加強針刀室及人流室醫生的無菌操作觀念，對其進行培訓，完善針刀室的設施設備，定期抽查，檢查監督。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的.約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量，開展生物監測。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感委員會決定下半年組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。
提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自檢自查報告 4
為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，科室執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質量考核大會，進行全院醫院感染存在問題進行反饋分析，讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，在各科室積極配合下完成各項醫院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛計委專項督導工作方案要求及調查表內容，結合實際，認真查找醫院感染管理工作中的不足。自查報告如下：
一、醫院感染管理體系
（一）醫院感染管理組織體系
1、我院醫院感染管理組織體系健全，設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨床科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。
2、2013年成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衛生管理初級師。
3、在臨床科室成立醫院感染監控小組，由科主任、護士長、感控醫生、感控護士組成。
（二）相關人員培訓情況
1、醫院每年選派醫院感染管理科及臨床相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。
2、醫院感染管理科每年組織4次醫院感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示范等形式進行。
3、全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。
（三）醫院感染管理規章制度、崗位責任的制定及落實情況
根據醫院感染管理法律法規不斷修訂和完善醫院感染規章制度和崗位職責。2016年根據《醫院感染相關法律法規文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》《醫院隔離技術規范》重新修訂為《醫院感染管理手冊》并下發各個科室。
醫院感染管理科成員嚴格按照醫院感染管理規章制度開展工作，通過每月考核督導檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋并監督整改。在每月考核過程中重點檢查：
1、院內各科室細菌監測情況
2、含氯消毒劑配比、濃度監測記錄及濃度試紙使用情況。
3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標識、紫外線
燈管表面潔凈程度以及醫療廢物分類、交接、登記情況。
4、多耐、傳染病一覽表標識、消毒隔離、記錄情況。
5、院感病例報告情況。
6、感染管理工作手冊、醫院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。
7、全院抗生素使用及上報情況。
8、檢驗科上報醫院主要感染菌分布及細菌耐藥性監測情況。
9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。
10、各科醫護人員個人防護情況、手衛生情況。
11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。
每月全院各科室對所在科室醫院感染管理相關規章制度的落實情況進行自查，發現問題及時進行整改并對原因以及整改情況進行分析，每年對所在科室的.醫院感染管理現狀進行分析。
二、重點部門和重點環節醫院感染管理
（一）血透室醫院感染管理
我院血透室成立于1999年，在醫院的高度重視與支持下，規模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫護人員、發展到24名醫護人員、醫生7人、護士15人（包括助理護士1人，主要配液），20臺血透機。現在，每月平均血透人次能達到916人次。目前我院血透室醫院感染管理情況如下：
1、血透室在不斷地發展過程中取締了血液透析器的復用，大大降低了感染風險。
2、在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規范和操作規程。
3、環境符合醫院感染控制的要求。清潔區能夠達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求；采用潔凈屏24小時進行空氣消毒；每次透析結束后對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。
4、根據醫院感染管理需要，建立醫務人員通道和患者通道。醫務人員進入清潔區穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時遵循醫療護理常規和診療規范。
5、定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內。
6、每月對透析用水、透析液進行1次細菌培養；每三個月對透析液進行1次內毒素檢測；每年對透析用水的化學污染物情況進行測定；每周對軟水硬度及游離氯進行檢測。一旦發現問題，立即查找原因并及時整改。
7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預防感染的發生。
8、血透室存在不足
⑴、無污物處理區
⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。
⑶、透析單元間距滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。
（二）環境清潔
我院各科室在日常工作中嚴格執行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區使用，并做好標識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點科室空氣采用潔凈屏消毒；手術室、ICU、供應室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進行消毒。
（三）手衛生
20xx年參加自治區醫院感染質量控制中心培訓后我院將手衛生作為院感工作的重點。通過完善重點科室手衛生設施，將原有的水龍頭更換為感應式水龍頭；多次組織手衛生知識的培訓、在烏市感控公眾號上不定期發布手衛生知識并將手衛生作為科室培訓的重點；每月對各科室醫務人員的手衛生依從性、正確率進行考核，發現問題及時反饋、督導其整改。通過加強管理與培訓，目前我院醫務人員手衛生意識、手衛生依從性及正確率有明顯提高。
醫院感染自檢自查報告 5
為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，遵照鄭州市衛生計委關于轉發河南省衛生計生委關于印發河南省縣級和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作方案的通知要求，現將我院感染管理工作總結匯報如下：
一、加強組織領導：
醫院感染管理實行院長領導下，組建醫院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫院感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度并貫徹落實：
制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。
三、加強對重點科室的.院感管理工作：
醫院非常重視重點科室的建設，對重點科室請專家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”， 高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。有效地控制了醫院感染的發生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：
嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。 治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監測制度：
定期對各科室監測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監測一次，含氯消毒劑每天監測。對紫外線燈的強度每月監測一次。醫療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認真開展自查自糾， 通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務人員手衛生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強。
3、抗菌素使用不夠規范。
4、院內感染控制細節做得不夠。
九、針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。
醫院感染自檢自查報告 6
我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，于2016年1月26日至2016年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的`在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。
2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。
3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染科進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染自檢自查報告 7
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。
一. 加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。
我村衛生室成立了院內感染管理小組。
在以衛生室負責人為首，全體醫務人員參與；負責衛生室的控制工作，并對村組進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內感染控制工作進行督促，檢查，對全村的相關數據進行收集，統計，并向鎮衛生院匯報。各科室人負責本科室的監控工作，按時向衛生室負責人匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我村衛生室院內感染管理工作的順利開展。
二. 認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1） 醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；
（3） 院內感染控制制度不全面；
（4） 院內感染控制細節做得不夠；
（5） 院內感染登記不全；
針對我村衛生室存在的問題及時召開工作會逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1） 建立組織明確職責，責任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；
（4） 開展室內室外衛生大清掃；
（5） 做好院內感染相關活動的登記工作等；
三. 進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。
制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫務人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認為要特別重視注射室的`建設，經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”
三區：污染區，清潔區，無菌區；
三分開：污物回收物與發放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。
1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。
2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。
3.每天晨會了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報防保科，進行相應處理。
4.認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進中，我們要加強這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強院感知識培訓，提高安全隱患醫務人員控制院內感染意識。
我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自檢自查報告 8
為了進一步規范醫院感染管理，有效控制醫院感染的發生，保障患者醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》的要求，現將20xx年第二季度我院院感工作情況進行反饋。
今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫護人員的積極參與和配合下，醫院感染管理工作平穩進行，未出現感染爆發流行，現將具體情況匯報如下：
一、提高認識，加強學習，不斷促進醫院感染工作的發展和開展，第二季度進行了兩次全體員工的院感知識培訓，并不定期在醫院微信群里發送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進行了崗前培訓，經考核全部合格。
二、通過加強院內感染的監測、自查及上級領導來院檢查給予的指導意見，根據我院的實際情況進行了院感監測方面的改進，對有關院感的各項制度、操作流程進行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強了手衛生的學習，使手衛生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫院內交叉感染的發生。
1、院內感染的發生率、漏報率。
4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內感染的）。
2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發現有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監測人員，院感人員再到病人所在科室進行督導、干預處置，并提醒大家加強手衛生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發。
3、抗生素的合理使用。
內科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫務科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現象明顯減少，并提高了血常規、病原學的送檢率，個別不合理使用的.，已反饋到所在科室。
外科：手術圍術期抗生素的使用，對于手術病人預防用抗生素的，術前帶入手術室的達xx%，肛腸科手術術前半小時用抗生素者達xx%，一類切口預防用抗生素使用率xx%，術后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學習合理使用和抗生素原則。
4、醫務人員職業暴露在日常的工作中也很重要，通過學習大家提高了認識，今年第一季度，工作人員無人因職業暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規程做，養成好的習慣。
5、存在的問題：個別醫生在感染處置方面意識較差，感染出現后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養；有些入院時尿常規異常，未予以復查；分析原因是醫生對病原學檢查觀念差；院內感染漏報現象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫生忙于日常醫療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術后預防用抗生素超過72小時現象仍有，原因是醫生的用藥習慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強院感知識學習，按照抗生素應用管理規范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫院管理的重要組成部分，是醫療質量的重要保障，院感工作責任重大。并就院感工作近期重點安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強院感知識學習，強調手衛生和標準預防的重要性，并認真落實。
2、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規范應用抗生素，控制一類手術切口預防應用抗生素，治療應用抗生素也要嚴格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強化病原體送檢意識。
3、提高手衛生依從性管理，加強監測。
4、醫院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結合，加大懲罰力度。
醫院感染自檢自查報告 9
根據衛生局浮衛字【xxxx】111號文件精神，我院開展了醫院感染和醫療廢物處置檢查工作，為了加強醫院感染與醫療廢物的安全管理，進一步完善本單位醫療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規范，防止疾病傳播，保護環境安全，切實維護群眾健康，我院重新組織學習了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，對自身存在的問題進行了剖析及自查。
一、主要發現的問題有以下幾點：
1、醫務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領導對醫院感染管理重視不夠。
3、院內相關消毒硬件配備不全。
4、醫療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點問題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫院醫療廢物管理領導組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強任副組長，成員由各相關科室負責人組成，領導組明確了職責任務，制定了醫療廢物制度，專用運送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓，重新學習了《醫院感染管理辦法》，《醫療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫療廢物存放桶，并貼好了相關標識。
4、細化醫療廢物分類收集管理。
（1）將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的`利器內3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標簽。
（3）病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
（4）隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專用包裝物及時密封，貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理。
一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫療廢物處置應急預案。
建立了發生醫療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了醫療操作行為，在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作還不能完全規范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫院感染自檢自查報告 10
按照《縣衛生局關于轉發的通知》（睢衛【20XX】103號）文件指示精神和《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在醫療活動過程中醫院感染和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制感染事件的滋生，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，開展自查自糾工作，現將情況匯報如下：
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負責全院的控制工作，并對科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的.院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發現存在以下問題：
1、個別醫務人員院內感染知識與控制意識淺薄；
2、部分科室消毒設施不全；
3、院內感染控制制度不全面；
4、院內感染細節做得不夠。
三、針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1、進一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度，健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫療廢棄物處理等制度，來規范有關人員行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹落實執行，對于提高防范意識，降低醫院感染的發病率極為重要。
2、加強消毒供應室的消毒管理工作，院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規范了供應室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
3、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
4、加強感染知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識，結合本院實際，組織開展預防院內感染的專題講座，增強大家預防、控制醫院感染意識，進一步提高我院預防、控制醫院感染水平。
醫院感染自檢自查報告 11
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將自查情況匯報如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年年初重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。
在感染管理委員會和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了相應的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
病歷監測
對院感病例采取隨機調查模式(在院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
環境監測方面
①加大了監測范圍和內容，去年轉念對全院環境采樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點科室手衛生采樣34份，合格32份，合格率為94%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。
對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。
三、加強醫療廢棄物管理，規范相關制度
按照近期相關衛生部門對我院醫療廢物的專項檢查結果，我院認真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。
組織制度的建設。有健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程，有醫療廢物流失，泄漏，擴散，意外事故時的應急預案，責任分工明確，有專人負責日常醫療廢物的監管。
硬件的配備，基本上符合醫療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運送工具，修建了新的醫廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的防止滲漏和遺漏。按照執法大隊的要求，對于部分不明確及不規范的指示與標識已經做了更換和調整。
分類收集，能夠嚴格區分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學性醫療廢物，已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋，對需要消毒滅菌處理的.醫廢做到先消后轉。已經制作新的封口用標簽，封口有注明產生地名稱，類別，時間等。
人員的培訓，能夠定期對全院的醫務人員，包括隸屬的下屬單位進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。有培訓資料和考核試卷。
院內各科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，對于暫存處管理，有專人負責，有明顯的各種警示標志，要養成隨手關門的習慣。
能夠按照醫療廢物的安全管理要求，將醫療廢物交與有資質的成都骨科醫院進行集中處置，并簽署了委托處置協議書，建立和規范了醫療廢物的轉移聯單，有記錄，有資料。
嚴格按照衛生、環保等部門的相關規定，高度重視污水的排放工作。認真按照國家相關標準規劃、設置污水處理系統。
四、加強傳染病報送管理
建立完善醫院直報系統，做到報送及時、準確、規范。健全了相關組織機構及規章制度，成立了由院長任組長的預防突發公共衛生事件領導小組及傳染病防治領導小組，從院領導到傳染病管理的相關人員，進行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責分明。
為規范傳染病的管理，規定了全體醫務人員必須進行傳染病相關知識培訓，對全院醫務人員進行傳染病相關知識定期培訓。
制度還需進一步落實；
有關傳染病管理的硬件條件還需進一步改善；
五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。
對在崗醫務職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為97%;對醫院護工及相關工作人員進行了醫院感染知識培訓。
采取多種形式的感染知識的培訓，定期進行無菌操作考核及院感知識考核，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。
六、存在問題
臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用，科室院感管理工作落實不夠。
感染監測結果沒有定期向臨床科室反饋部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。
醫療廢棄物未做好有效封口，并貼上標簽，標簽內容有廢物類別、生產日期、科室。
部分醫務人員對醫療廢物的知識了解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續加強相關的知識普及與培訓。
出入院登記本項目不齊，現已按相關要求實施電子化管理，完善相關項目。
醫院感染自檢自查報告 12
按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。
職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：
1.因醫院無條件對空氣、物表、手表進行監測故無院感監控報告。
2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。
3.對紫外線燈的強度每月監測一次。
4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。
5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規范》要求。
醫療廢物管理方面：
1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規范。
2.有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。
手衛生管理方面：
1.有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。
2.抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。
3.洗手設施符合要求。
通過自查我們還存在諸多問題：
1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。
2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。
3.手術室、產房建筑設計不夠合理。
4.院內感染控制細節做得不夠。
5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。
6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。
針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。
2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。
3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。
5.開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。
6.做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
1.每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
2.醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的`衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴
防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫院感染自檢自查報告 13
一、自查目的
為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療質量和醫療安全，依據相關法律法規及醫院感染管理規范，我院組織開展了此次全面的感染自檢自查工作。
二、自查時間
20xx年xx月xx日
三、自查人員
由醫院感染管理科牽頭，聯合醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科等多部門專業人員組成自查小組，確保檢查全面、深入。
四、自查內容及結果
（一）組織管理與制度落實
醫院感染管理委員會定期召開會議，研究部署感染防控工作，但近一年會議記錄存在部分缺失，共缺失xx次會議記錄細節。
感染管理制度較為完善，涵蓋消毒隔離、手衛生、醫療廢物管理等各個方面，且已下發至各科室組織學習，但抽查發現個別科室醫護人員對部分制度細節掌握不夠精準，準確率約為xx%。
（二）人員培訓與防護
本年度組織醫院感染相關培訓xx次，培訓內容包括最新感染防控指南、職業暴露防護等，培訓人員覆蓋全院醫護人員、保潔人員及后勤工作人員，培訓后考核通過率達到xx%。但仍有xx%的保潔人員在實際操作中手衛生依從性較差，未嚴格按照“七步洗手法”執行。
防護用品配備充足，各科室均能按需領取醫用口罩、手套、防護服等，但在部分發熱門診等高風險區域，發現個別醫護人員未規范佩戴防護用品，存在口罩佩戴不嚴密等問題xx起。
（三）消毒隔離措施
病房環境消毒執行情況良好，每日定時通風換氣，地面、物體表面采用含氯消毒劑擦拭消毒，消毒記錄完整。但在檢查中發現個別病房的消毒濕巾存在過期未更換現象，涉及xx個病房。
醫療器械消毒滅菌工作規范，消毒供應中心嚴格按照流程對復用器械進行回收、清洗、消毒、滅菌處理，滅菌合格率達xx%。然而，在口腔科門診，發現個別牙科手機滅菌后存放時間超過規定的有效期，共xx把。
（四）醫療廢物管理
醫療廢物分類收集制度落實到位，各科室均能將感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學性廢物分別置于相應標識的黃色醫療廢物袋或利器盒內，收集轉運流程規范，交接記錄完整。
醫療廢物暫存設施符合要求，設有專人管理，每日定時轉運，但現場檢查發現暫存間存在異味，經排查是由于部分醫療廢物袋密封不嚴導致，涉及xx袋醫療廢物。
（五）重點部門管理
手術室布局合理，嚴格區分清潔區、污染區和無菌區，手術器械消毒滅菌及空氣凈化效果監測均達標。不過，在抽查手術記錄時發現，有xx份手術的術前訪視記錄中未詳細記錄患者感染相關風險因素排查情況。
重癥監護室（ICU）各項感染防控措施執行較好，醫護人員手衛生依從性較高，達到xx%。但在查看病房設備帶時，發現部分氧氣接口處有灰塵積聚，未做到定期清潔，涉及xx個床位。
五、整改措施
（一）完善組織管理
立即安排專人補齊醫院感染管理委員會缺失的會議記錄，并做好會議資料的歸檔保存，確保今后會議記錄詳實完整。
由感染管理科組織，針對全院醫護人員開展感染管理制度強化培訓，采用案例分析、知識問答等形式加深人員對制度的.理解，培訓結束后進行閉卷考核，確保制度知曉率達到xx%以上。
（二）強化人員培訓與防護監督
對保潔人員進行手衛生專項培訓，培訓現場由感染管理科人員進行一對一指導，糾正錯誤操作，培訓后持續監督其手衛生執行情況，每周至少抽查xx次，對不遵守規范的人員進行再培訓及相應處罰。
在發熱門診等高風險區域設置專人負責監督醫護人員防護用品佩戴情況，發現問題及時糾正，并建立防護違規記錄臺賬，每月進行統計分析，將結果與個人績效掛鉤。
（三）嚴格消毒隔離措施執行
各科室護士長負責，每日檢查本科室消毒用品有效期，建立消毒用品更換登記本，感染管理科每周進行巡查，發現過期未更換問題對護士長進行問責。
口腔科門診加強對牙科手機滅菌后有效期的管理，設立專門的存放架，按照滅菌先后順序取用，同時在存放架上標注明顯的有效期提醒標識，感染管理科每月進行抽查核實。
（四）優化醫療廢物管理
加強對醫療廢物收集人員的培訓，要求其在收集時仔細檢查醫療廢物袋密封情況，對密封不嚴的及時重新密封，感染管理科不定期進行現場檢查，發現問題給予警告并責令整改。
定期對醫療廢物暫存間進行清潔消毒，增加通風換氣次數，確保暫存間無異味，每周至少進行xx次全面清潔消毒工作，由專人負責記錄。
（五）加強重點部門精細管理
手術室完善手術記錄模板，將患者感染相關風險因素排查情況列為必填項，由手術麻醉科主任負責督促落實，感染管理科每月進行手術記錄抽查，對未按要求記錄的手術醫生進行批評教育。
ICU 立即安排專人對病房設備帶進行全面清潔，包括氧氣接口、電源插座等部位，此后每日進行清潔維護，護士長負責監督檢查，感染管理科每周進行復查。
六、自查總結
通過本次自檢自查，我院在醫院感染管理方面取得了一定成效，但仍存在一些不容忽視的問題。我們將以此次檢查為契機，嚴格落實整改措施，持續加強醫院感染防控工作，不斷提高醫療質量，確保患者安全。
醫院感染自檢自查報告 14
一、自查背景
隨著醫院業務量的不斷增長，醫院感染風險也隨之增加。為及時發現并解決潛在的感染問題，依據國家衛生健康委相關文件要求，我院開展了此次深入細致的醫院感染自檢自查行動。
二、自查時段
20xx年xx月xx日
三、自查團隊組成
由醫院感染管理專職人員擔任組長，成員涵蓋各臨床科室護士長、檢驗科微生物專家、后勤保障部門負責人等，共計xx人，具備多學科專業知識，保障自查的全面性與權威性。
四、自查詳情與成果
（一）感染防控組織架構與職責履行
醫院感染管理組織架構完整，感染管理委員會、感染管理科及各科室感染管理小組各司其職。但在實際工作中，部分科室感染管理小組活動開展不頻繁，近半年僅有xx個科室感染管理小組組織活動xx次以下，未能充分發揮基層監督作用。
各部門職責明確，書面文件齊全，但在跨部門協作處理突發感染事件時，溝通協調機制略顯遲緩，在模擬演練中發現信息傳遞耗時平均達xx分鐘，影響應急處置效率。
（二）人員感染防控知識與技能掌握
過去一年累計舉辦感染防控培訓xx場，培訓對象覆蓋全院xx%的工作人員，培訓內容豐富，涉及醫院感染基礎知識、多重耐藥菌防控、消毒滅菌技術等。培訓后通過理論考試與現場操作考核相結合的方式進行評估，整體成績良好，但仍有xx名醫護人員（占比xx%）在現場操作考核中，消毒技術操作不規范，如消毒劑配置濃度不準確。
新入職員工入職一周內均接受感染防控專項培訓，培訓資料完整，但跟蹤調查發現，部分新員工在實際工作的前三個月內，手衛生依從性較低，僅為xx%，未養成良好的職業習慣。
（三）消毒滅菌工作執行情況
消毒供應中心嚴格遵循“兩規一標”，對全院復用醫療器械進行集中處理，流程規范，質量監測嚴格，物理監測、化學監測及生物監測合格率均達xx%。不過，在追溯系統的使用上，發現部分科室反饋追溯信息查詢不夠便捷，影響工作效率，共收到此類反饋xx份。
各臨床科室消毒設施配備齊全，病房、治療室每日紫外線消毒并記錄，現場檢測紫外線強度均達標。但在檢查治療車使用情況時，發現有xx輛治療車的下層物品存放雜亂，未按要求分區存放清潔與污染物品，增加交叉感染風險。
（四）醫院廢物管理狀況
醫療廢物管理流程清晰，各科室能按時分類收集醫療廢物，轉運交接記錄詳實準確，每日轉運至暫存間，暫存間管理規范，有防鼠、防蚊蠅、防滲漏等設施，且定期清潔消毒。然而，在對暫存間周邊環境檢查時，發現有少量散落的醫療廢物包裝袋碎片，雖未造成污染擴散，但暴露出轉運環節的細微疏忽，共發現xx處。
醫療廢物處置合同齊全，合作的專業處置公司資質合規，按時清運醫療廢物。但在溝通反饋機制上，醫院與處置公司之間缺乏定期的滿意度調查，近一年未開展相關調查，不利于持續改進服務質量。
（五）重點科室感染防控落實
產房布局合理，嚴格執行無菌操作規程，助產器械一用一滅菌，空氣、物體表面微生物監測合格。但在查看產婦分娩記錄時，發現有xx份記錄未詳細記錄產婦會陰側切后的切口感染預防措施，存在感染防控漏洞。
血液透析室防控措施嚴格，透析用水質量達標，患者透析管路一次性使用，醫護人員操作規范。不過，在患者候診區，發現座椅扶手清潔消毒頻次不足，每周僅消毒了xx次，低于規定的每日消毒次數，不利于控制感染傳播。
五、整改策略
（一）健全組織協調機制
感染管理科督促各科室感染管理小組每月至少開展一次活動，活動內容包括感染防控知識學習、本科室感染隱患排查等，并要求提交活動記錄，每季度進行全院通報，對活動開展不力的科室進行重點幫扶。
建立跨部門感染防控應急溝通群，利用即時通訊工具確保信息快速傳遞，在下次模擬演練前制定詳細的信息傳遞流程表，規定各環節響應時間，演練后根據實際情況優化流程，爭取信息傳遞耗時縮短至xx分鐘以內。
（二）深化人員培訓與監督
針對消毒技術操作不規范的醫護人員，組織一對一的強化培訓，由感染管理科資深人員現場指導，直至操作熟練準確，培訓后一周內進行復考，確保掌握程度達標；同時，將消毒技術操作納入每月科室質量考核指標，與績效掛鉤。
對于新員工手衛生依從性低的問題，采用“導師制”，為每位新員工指定一名資深同事作為手衛生導師，在工作的`前三個月內進行實時監督提醒，新員工手衛生依從性納入導師個人考核內容；另外，在醫院公共區域、各科室顯眼位置張貼手衛生宣傳海報，強化宣傳引導。
（三）優化消毒滅菌管理細節
信息科與消毒供應中心合作，對醫療器械追溯系統進行優化升級，根據科室反饋意見，簡化查詢界面，增加篩選功能，提高追溯信息查詢的便捷性，升級完成后組織全院相關人員進行系統培訓，確保熟練使用。
各臨床科室護士長負責，加強對治療車的管理，按照清潔區、污染區分區要求，在治療車下層張貼明顯標識，每日檢查物品存放情況，感染管理科每周至少抽查xx次，發現問題及時糾正，并對護士長進行批評教育。
（四）強化醫療廢物精細管理
醫療廢物轉運人員在每次轉運完成后，必須對暫存間周邊環境進行仔細檢查，清理散落的醫療廢物包裝袋碎片等雜物，感染管理科不定期進行監督檢查，發現問題給予經濟處罰；同時，在暫存間周邊增設垃圾桶，方便轉運人員臨時存放雜物。
每季度開展一次醫院與醫療廢物處置公司之間的滿意度調查，由雙方共同設計問卷，涵蓋清運及時性、服務態度、溝通反饋等方面，根據調查結果召開溝通協調會，共同解決存在的問題，持續提升服務質量。
（五）完善重點科室防控細節
產房修訂產婦分娩記錄模板，將會陰側切后的切口感染預防措施列為必填項，由助產士長負責審核，確保記錄完整準確；同時，組織助產士開展切口感染預防專題培訓，提高防控意識和技能。
血液透析室立即將患者候診區座椅扶手清潔消毒頻次增加至每日xx次，安排專人負責，制定詳細的消毒記錄表格，護士長每日檢查，感染管理科每周復查，確保消毒落實到位。
六、自查感悟
此次自檢自查全面揭示了我院在醫院感染防控方面的優勢與不足。我們將持之以恒地落實整改措施，持續優化感染防控體系，為患者提供更加安全、優質的醫療服務。
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