職業病醫療費管理調查報告

職業病醫療費管理調查報告

　　職業病是指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。下面由小編為你介紹職業病醫療費管理調查報告，歡迎閱讀！

　　20xx年，隨著我市老工傷人員醫療費用的納入，享受工傷保險待遇人數迅速增加，尤其是享受職業病醫療費的人數更為明顯。據統計，僅20xx年4月，享受工傷保險待遇的就有2017人次，其中職業病1027人次，占享受工傷保險待遇總人次的50.9%。工作量的不斷攀升，給待遇審核支付帶來了很大的壓力。因此，改進職業病醫療費管理模式，提升工傷保險經辦水平和工作效能，是當務之急。

　　一、基本情況

　　1、職業病醫療費管理模式

　　目前，我市職業病醫療費結算采取兩種形式：一是與協議醫療機構直接結算醫療費;二是由用人單位申報醫療費。中心通過入院審批、治療期間監督和費用審核等形式對職業病人員就醫進行管理。對發生的職業病醫療費按實際發生的費用進行結算，實報實銷。

　　2、職業病人員就醫分布和就診情況

　　(1)發生職業病醫療費人數占享受工傷保險待遇人數比重較大。20xx年4月，享受職業病醫療費人數已占享受工傷保險待遇(定期待遇除外)總人數的51%。

　　(2)職業病人員就醫分布情況：目前，我市職業病人員就醫主要集中在金山醫院。

　　(3)職業病就醫人數大幅增加。20xx年1至4月份職業病就醫人數與去年同期相比增長已達51.6%。

　　3、職業病醫療費

　　(1)職業病醫療費增長較快。20xx年4月，職業病醫療費已達73.99萬元，與去年同期相比增長75.1%。

　　(3)職業病住院人均費用上漲明顯。20xx年4月職業病住院人均費用與去年同期相比增長24.7%。上漲的原因主要為:(a)醫院病區改造，床位費提高;(b)物價上漲等因素。

　　二、存在問題

　　現有職業病醫療費管理模式主要存在三個方面問題：

　　1、職業病住院治療審批難度大、矛盾多。

　　職業病人員住院不僅可以享受職業病醫療待遇，用人單位還需支付工資、住院伙食補助等待遇，因此職業病人員想方設法要求住院治療。由于協議醫療機構推卸責任，回避矛盾，降低入、出院標準，對職業病人員住院要求往往開綠燈，輕易滿足，造成住院審批時矛盾尖銳。

　　2、費用審核模式不能適應新形勢發展。

　　隨著老工傷人員待遇逐步納入工傷保險基金支付，職業病人數迅速增加。20xx年4月，享受職業病醫療費人次為1027人，占享受工傷保險待遇總人次的50.9%，與去年同期相比增長103.0%。目前，職業病醫療費審核模式是根據用人單位或協議醫療機構申報的治療資料逐條進行審核，花費了大量的人力和時間。隨著工傷保險政策的不斷完善，老工傷人員的納入，職業病治療人數也逐步增加，現有的費用審核模式已不能適應職業病治療人數大量增加的新形勢，急需尋找一種高效、便捷的費用審核新模式。

　　3、缺乏費用上漲約束機制。

　　目前，職業病醫療費采取的是先治療后按實給付的方式，對協議醫療機構、用人單位和職業病人員都缺乏有效的約束機制。以20xx年4月為例，職業病費用為73.99萬元，門診人均費用262.79元，住院人均費用4351.77元，與去年同期相比，職業病費用上漲75.1%，門診人均費用基本持平，住院人均費用上漲24.7%。

　　三、調整建議

　　針對這一情況，我們分別向北京市和無錫市就他們的職業病醫療費情況進行了了解。據介紹，他們以前也存在過度治療和違規現象(如：大劑量開藥、降低入院標準和出院標準,甚至空掛床等)。后來，通過采取費用包干定額結算的方式，即按照職業病人員構成情況，與協議醫療機構按年簽訂費用包干協議，通過對協議醫療機構服務質量考核和費用抽審的方式進行日常管理，使不合理的費用得到了有效控制，同時也提高了經辦機構的滿意度。

　　借鑒外地的成功經驗并結合我市實際情況，建議對我市職業病醫療費的管理模式做以下改進：

　　1、簡化流程，提高約束力。職業病人員憑“勞動保障卡”直接在協議醫療機構刷卡就醫。是否需要門診或住院治療由協議醫療機構把關。同時，強化用人單位、職業病人員和協議醫療機構的自我約束力，尤其是協議醫療機構對醫療費使用的自我約束力。

　　2、改變結算方式，實行總額包干。對職業病醫療費實行總量包干，定額結算，將醫療機構的責任與利益緊密結合在一起，充分調動他們的積極性，在定額范圍內醫療機構可自行調節。定額標準由我中心和協議醫療機構根據歷年職業病醫療費情況和我市職業病構成情況，確定各類職業病醫療費的定額標準，制定規范的結算方法。

　　3、建立監督考核機制。在實行定額結算的同時，加大對協議醫療機構監督考核力度，適時對治療情況進行檢查，規范職業病治療過程。同時，通過向用人單位和職業病人員發放調查問卷等形式，對醫療服務情況進行考核，并將考核結果與費用結算直接掛鉤，以促進協議醫療機構不斷地加強自身建設，提高服務質量。

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