高血壓、糖尿病管理工作總結

高血壓、糖尿病管理工作總結（精選9篇）

　　總結是對過去一定時期的工作、學習或思想情況進行回顧、分析，并做出客觀評價的書面材料，它能夠給人努力工作的動力，不如靜下心來好好寫寫總結吧。總結怎么寫才是正確的呢？下面是小編幫大家整理的高血壓、糖尿病管理工作總結，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 1

　　20xx年我院在上級主管理部門的指導下，認真貫徹落實《xx市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目（20xx版）》文件精神，加強內部管理，嚴抓基本公共衛生服務項目工作，充分調動全院職工的工作積極性和主動性，在高血壓、糖尿病管理工作中做出了一定的成績，現將我院20xx年高血壓、糖尿病管理工作總結匯報如下：

　　一、組織管理

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發首診病例進行網絡直報工作，由領導分管此項工作，責任落實到人。定期對慢病報告工作進行檢查、督導。

　　2、對轄區內重點人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者，確保對高血壓、糖尿病病人的早診斷、早管理。

　　3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導和生活方式干預，對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的'發生。

　　4、從群體防治著眼，個體防治入手，對高血壓、糖尿病等慢性病定期隨訪管理，探索管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。

　　二、慢病建檔及管理

　　1、高血壓患者建檔及管理

　　①20xx年高血壓篩查：2805人。

　　②20xx年首診查血壓：100%。

　　③20xx年高血壓患者規范建檔率37.1%＝年內已規范建檔高血壓人數1219÷年內轄區內高血壓患者總人數（估算）3483×100%。

　　④20xx年高血壓患者規范管理率100%＝按照要求進行高血壓患者管理的人數1219÷年內管理高血壓患者數1219×100%

　　2、糖尿病患者建檔及管理

　　①20xx年糖尿病患者篩查：2760人。

　　②20xx年糖尿病患者規范建檔率21.3%＝年內已規范建檔糖尿病患者人數347÷年內轄區內糖尿病患者總人數（估算）1625×100%。

　　③20xx年糖尿病患者規范管理率89%＝按照要求進行糖尿病患者管理的人數347÷年內管理糖尿病患者患者數390×100%

　　三、慢病健康教育

　　1、全年開展與慢病相關健康教育12期；

　　2、全年舉辦與慢病防治相關宣傳欄8期；

　　3、全年發放與慢病防治相關宣傳單2680份；

　　四、培訓

　　1、全年參加上級慢病相關知識培訓6人次；

　　2、全年本院組織本院職工、鄉村醫生培訓慢病相關知識4次。

　　五、存在的問題及打算

　　慢病的預防和控制是一個長期的過程，20xx年慢病管理工作雖然取得了一定的成效，但也存在許多不足之處。

　　1、電子檔案基本信息采集不全；

　　2、慢病隨訪不及時；

　　3、慢病隨訪表及其它相關資料管理不規范；

　　4、慢病管理人員不足。

　　在明年的工作中，我們將取長補短，不但摸索更好管理方法彌補不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 2

　　基本公共衛生高血壓、2型糖尿病管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、 制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生高血壓、2型糖尿病患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、 培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了高血壓、2型糖尿病知識講座，之后接受廣大群眾咨詢。根據公共衛生高血壓、2型糖尿病患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，培訓我院公共衛生服務人員和鄉醫熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的.采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和鄉醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院對全鄉6個村委33個村全面開展高血壓、2型糖尿病篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員4人，全鄉登記35歲以上高血壓患者148人，免費體檢訪視148人，管理率100%。全鄉登記35歲以上糖尿病患者41人，免費體檢訪視41人，管理率100%。

　　四、 待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，三是部分鄉醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮鄉醫在村級網點的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對鄉醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 3

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，呈井噴之勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。全年來我們的慢病管理工作如下：

　　一、建立健全慢性病防治網絡，形成以燈塔衛生院為核心各個村衛生室為基準，逐層深入的慢病防治網絡體系，使慢病工作長久、持續、順利地開展。

　　二、我院每季度召開慢病防治工作例會，傳達有關會議精神，總結前一階段工作，布下一階段工作任務。

　　根據有關文件要求完成每年一次的社區診斷，內容包括基本人口學資料；影響本轄區居民的`主要行為危險因素，并進行各種危險因素的統計分析；對轄區居民主要，慢病患病情況，就診情況，死因順位，死因構成進行統計分析。根據各類居民健康需求制定防治策略及措施。

　　三、慢病干預：

　　針對不同人群開展慢病相關知識講座，每季度至少一次，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生。并結合全年各種慢病宣傳日，如高血壓日、糖尿病日等開展宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及。強化健康信息傳播，提高慢病知識知曉率。

　　四、糖尿病高危人群的健康指導和干預：

　　（1）糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　（2）糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　以上是我院慢病全年來工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和轄區內居民的要求還有一定的差距。我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使轄區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好地為轄區居民的健康貢獻我們的綿薄之力！

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 4

　　20xx年10.8日是我國第“xx個高血壓日、20xx年11月14日是聯合國第x個糖尿病日”，根據縣衛生局關于開展20xx年全國高血壓及世界糖尿病日宣傳活動的通知精神。我院在接到通知后立即召開以院長牽頭、以防保科科長組織慢病科、健康教育、老年保健等科室共同實施的領導小組會議。決定并做好如下工作。

　　一、宣傳活動準備工作

　　1、首先召開以防保科全體人員，全體鄉醫及門診科室大夫等動員大會。

　　2、策劃宣傳形式和內容。

　　3、組織相關人員及各村衛生室負責人進行活動培訓。

　　4、制定以“知曉您的高血壓和控制目標”，“應對糖尿病，；立即行動”為主題的宣傳資料。

　　二、宣傳活動形式

　　1、制作滾動屏在節日前后半個月24小時，滾動播出宣傳。

　　2、在祖庵街區帖橫幅標語50余條。

　　3、宣傳日期間派出專人設置咨詢臺，為患者免費測血壓，發放宣傳單、折頁等傳單3000份。

　　4、各村衛生室懸掛橫幅，專題板報宣傳。

　　5、各村衛生室共發放宣傳單及折頁近5000余份。

　　6、有條件的'村衛生室多次進行廣播宣傳。

　　對多次活動的總結評估是：由于提前做好了安排，采取形式多樣，投入大量人力物力，使活動開展的有聲有色，達到了預期滿意效果，受到廣大群眾的好評。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 5

　　20xx年10月8日是我國第14個“全國高血壓日”，11月14日是第5個“聯合國糖尿病日”，根據平橋區衛生局關于開展20xx年全國高血壓日及聯合國糖尿病日宣傳活動的通知精神，結合我辦事處的實際，在我辦事處衛生院設立了宣傳咨詢點，以多種方式開展了宣傳咨詢活動，現將本次宣傳活動的開展情況小結如下：

　　一、宣傳活動的準備工作

　　首先于9月初，以平橋區衛生局下發了《關于開展20xx年全國高血壓日及聯合國糖尿病日宣傳活動的通知》，二是下發到各鄉鎮衛生院開展宣傳咨詢活動，三是制作了高血壓病和糖尿病防治知識宣傳板2塊，印制了高血壓病和糖尿病防治知識宣傳處方2000余份，高血壓、糖尿病宣傳折頁1000余份,四是制作了以“知曉您的血壓和控制目標”為主題 ，“應對糖尿病，立即行動”為口號的宣傳橫幅2條，對第14個全國高血壓日和第5個聯合國糖尿病日的宣傳咨詢活動進行了安排部署，為本次宣傳活動的順利開展打下了良好基礎。

　　三、活動開展的主要內容及方法

　　本次宣傳咨詢活動于11月14日上午在辦事處衛生院內，由我辦事處衛生院設置了宣傳咨詢點開展了宣傳咨詢活動，內容圍繞以全國高血壓日主題：“知曉您的血壓和控制目標”。聯合國糖尿病日口號：“應對糖尿病，立即行動”。同時對前來咨詢的`群眾義務測量血壓86人，給過往群眾發放宣傳單300張、相關宣傳畫200張、宣傳折頁300冊、健康處方100張、出動宣傳車1輛、接受宣傳咨詢390人。

　　這次活動由于早準備、充分安排、采取多種形式的方法開展咨詢活動，從而使第14個高血壓日和第5個聯合國糖尿病日活動開展的有聲有色，達到了滿意的效果，受到了廣大群眾的好評。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 6

　　自2008年3月11日至2008年7月25日，我鎮共12個村的2480個60歲以上老年人全部完成高血壓和糖尿病篩查，截止到9月份，完成了敖東、敖西、敖南、敖北四個村的兩次高血壓隨訪和一次糖尿病隨訪，梁各莊、西南莊、李各莊、定子務、石東、石南、石西、石北等八個村各完成了一次高血壓隨訪。下面就半年來的篩查和隨訪工作進行分析總結。

　　一、統計數據。

　　石各莊鎮共有60歲及以上老年人2697人,實際建檔2690人建檔率99%,實際篩查2480人,篩查率91%,其中血糖高值人數172人，有糖尿病病史人數114人，新發糖尿病人數48人，糖調節受損人數66人，確診糖尿病人數162人,糖尿病檢出率7%；血壓高值人數1271人，高血壓病史人數937人，新發高血壓人數274人，確診高血壓人數1211人,高血壓檢出率為49%。高血壓合并糖尿病118人，高血壓管理人數1145人，糖尿病管理人數149人。

　　對確診的高血壓和糖尿病患者進行了肥胖、吸煙、飲酒等生理指標和生活習慣以及服藥依從性進行了統計。通過統計發現，高血壓患者BMI≥25有566人，吸煙有572人，飲酒有265人，有高血壓家族史的有132人；糖尿病患者BMI≥25有64人，吸煙有96人，飲酒有48人；高血壓患者服藥者有794人，不服藥者有351人，長期按醫囑服藥者有385人，間斷服藥者有502人，血壓控制滿意者有291人；糖尿病患者服藥者115人，不服藥者47人，長期按醫囑服藥者有67人，間斷服藥者有48人，血糖控制滿意者61人。

　　二、統計分析。

　　（一）肥胖、吸煙和飲酒對高血壓和糖尿病的影響。

　　確診高血壓患者中肥胖者占45.9%,糖尿病患者中占41.5%，比經過體重標準化的高血壓患者和糖尿病患者的血壓、血糖控制滿意度分別低29.6%和21.4%；高血壓患者中吸煙和飲酒者分別為48.1%和22.5%，吸煙會導致各種心血管疾病被公認，包括高血壓。有研究，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次，收縮壓增高10-25mmHg。在未治療的高血壓病患者中，吸煙者24小時的收縮壓和舒張壓均高于不吸煙者；因此，無高血壓的人戒煙可預防高血壓的發生，已有高血壓的人則更應戒煙。與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在很大的爭議。但可以這樣認為少量飲酒有益身體，大量飲酒肯定有害，高濃度的酒精會導致動脈硬化，加重高血壓；而不飲酒對身體無害；糖尿病患者中吸煙和飲酒者分別為62.3%和31.1%，大量吸煙者(吸煙≥２0支／日）糖尿病控制滿意率比曾經吸煙≤２0支／日者低26%，隨著每日吸煙支數的增加，發生糖尿病有增高的趨勢。一般飲酒與糖尿病無關，但大量飲酒者（每天超過半斤50度白酒）影響糖尿病的控制。

　　（二）服藥依從性對控制血壓和血糖的影響。

　　從上面的數據可以看出，高血壓患者和糖尿病患者不服藥分別占到34.4%和29%，在實際工作中發現這些人普遍認為自己沒有任何癥狀，覺得用藥沒有用，所以不服藥，從而影響了血壓和血糖的控制；間斷服藥者分別為41.4%和29.6%，而長期按醫囑服藥者只占到31.8%和41.3%。通過這些數據可以了解到服藥依從性對控制血壓和血糖起著十分重要的作用，不是患了高血壓和糖尿病用藥控制不好，而是患者的服藥依從性太差。

　　（三）糖尿病與高血壓的關系及對心血管的影響。

　　在調查隨訪中發現，在154例糖尿病患者中有118例患者同時患有高血壓，在118例中有22例先患有糖尿病,后患有高血壓;有34例患者在同一年患有糖尿病和高血壓。在糖尿病人中大約有1/3到1/2同時患有高血壓，因而把高血壓稱為糖尿病的'并發癥。同時患有高血壓和糖尿病的患者中又有21例患有腦卒中，24例患有冠心病，可見，高血壓與糖尿病的相互影響，患者體內糖及脂肪代謝進一步紊亂，持續的高血糖對細胞產生毒害，加速動脈硬化，引起心腦血管病蜂起，危及病人生命。

　　對于每一位糖尿病人合并高血壓的患者，特別是已有５年以上糖尿病病史，應注意了解其血管疾病的發生情況，尤其是對腎臟和眼底的損害。患者應定期檢查眼底和尿微量白蛋白。對于高血壓病程先于糖尿病的患者更應注意心臟受累情況，必須定期做心電圖、超聲心動圖等檢查以明確診斷。與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發生高血壓的比率要高出１．５－２倍。在腦卒中患者中，有92%的患者患有不同程度的高血壓。由此可見，高血壓是引起腦出血和腦栓塞的重要原因，但糖尿病高血壓對心腦血管的損害程度遠大于單純原發性高血壓或單純糖尿病患者。

　　高血壓與糖尿病兩者在發病機理上有密切關系。因此，高血壓病人要定期隨訪，查血糖，如發現血糖高者，必須囑其按時服藥，控制飲食。平時則注意養生保健，肥胖者適當減肥、適當鍛煉，不吸煙不酗酒，情緒穩定，生活規律。

　　綜上所述，高血壓和糖尿病篩查及對確診的高血壓和糖尿病納入規范化、系統化管理是當前迫在眉睫的工作。對重點人群開展健康教育，提高自我保健意識，提高用藥依從性，對控制已患有高血壓和糖尿病患者的血壓和血糖十分重要，對預防高血壓和糖尿病，有著長期和遠期的影響。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 7

　　一、引言

　　隨著經濟的發展和生活方式的改變，高血壓和糖尿病等慢性疾病的發病率和患病率呈現快速上升趨勢。這些疾病不僅嚴重影響患者的身心健康，還給個人、家庭和社會帶來了沉重的負擔。因此，高血壓和糖尿病的管理工作顯得尤為重要。

　　二、工作內容與措施

　　建立健全防治網絡：我們建立了以衛生院為核心，各村衛生室為基礎的慢性病防治網絡體系，確保慢病工作能夠長久、持續、順利地開展。

　　健康教育宣傳：我們每季度召開慢病防治工作例會，總結前一階段的工作，并部署下一階段的工作任務。同時，我們組織開展了多次高血壓和糖尿病防治知識講座，每季度至少一次，以提高居民的健康意識和自我管理能力。我們還結合高血壓日、糖尿病日等宣傳日，開展了廣泛的`宣傳活動，使慢病防治知識深入人心。

　　患者篩查與管理：我們對轄區內的高血壓和糖尿病患者進行了初步篩查和評估，制定了個性化的管理工作計劃。同時，我們實施了飲食管理、運動指導、藥物治療等綜合干預措施，并定期對患者進行隨訪，了解他們的病情和生活狀況，及時調整治療方案。

　　心理健康支持：我們重視患者的心理健康，為他們提供心理支持和關懷，幫助他們樹立信心，積極面對疾病。

　　三、工作成果與亮點

　　提高了高血壓和糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率。通過我們的努力，越來越多的居民開始關注自己的血壓和血糖水平，積極參與管理和治療。

　　降低了并發癥的發生率和死亡率。通過綜合干預措施的實施，我們有效地控制了患者的血壓和血糖水平，減少了并發癥的發生。

　　提高了患者的生活質量和健康水平。我們注重患者的全面健康管理，不僅關注疾病本身，還關注患者的飲食、運動、心理等方面，從而提高了患者的生活質量和健康水平。

　　四、存在問題與改進措施

　　部分患者自我管理意識不強，需要進一步加強健康教育宣傳，提高他們的健康意識和自我管理能力。

　　部分村衛生室在慢病管理方面存在不足，需要加強培訓和技術指導，提高他們的管理水平。

　　需要進一步完善患者信息管理系統，確保患者信息的準確性和完整性。

　　針對以上問題，我們將采取以下改進措施：一是加強健康教育宣傳，提高患者的自我管理意識；二是加強培訓和技術指導，提高村衛生室的管理水平；三是完善患者信息管理系統，確保患者信息的準確性和完整性。

　　五、總結與展望

　　高血壓和糖尿病管理工作是一項長期而艱巨的任務。通過我們的努力，取得了一定的成績，但仍然存在一些問題和挑戰。我們將繼續努力，不斷完善工作流程和管理措施，為患者提供更加優質的醫療服務。同時，我們也呼吁廣大居民積極參與高血壓和糖尿病的管理工作，共同為健康的生活而努力。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 8

　　隨著人們生活水平的提高以及老齡化社會的加劇，高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率逐年上升，已成為影響居民健康的重要公共衛生問題。本階段，我社區在高血壓、糖尿病管理方面開展了一系列工作，現將工作總結如下：

　　一、工作概況

　　管理對象

　　通過社區普查、醫療機構診療信息收集以及居民健康體檢等途徑，共納入高血壓患者X名，糖尿病患者X名，建立了詳細的健康檔案，確保對每位患者的基本信息、疾病診斷、治療情況等都有準確記錄。

　　管理團隊

　　組建了由全科醫生、護士、公共衛生醫師以及營養師組成的.專業管理團隊，明確各成員職責，分工協作，為患者提供全方位的健康管理服務。

　　二、主要工作內容及成效

　　健康教育

　　舉辦專題講座：累計開展高血壓、糖尿病防治知識講座X場，邀請醫學專家深入淺出地講解疾病的病因、癥狀、危害以及日常防治要點，參與居民達X人次，提高了居民對疾病的認知水平。

　　發放宣傳資料：制作并發放高血壓、糖尿病宣傳手冊、折頁等資料共計X份，內容涵蓋飲食、運動、用藥指導等各個方面，方便患者隨時查閱學習。

　　個體化健康指導：在日常診療及隨訪過程中，管理團隊針對每位患者的具體情況，給予一對一的健康建議，糾正不良生活習慣，增強患者自我管理意識。

　　通過健康教育活動，患者對高血壓、糖尿病相關知識知曉率較之前提升了X]%，自我保健意識明顯增強。

　　隨訪管理

　　制定個性化隨訪計劃：根據患者病情嚴重程度、治療方案等因素，為每位患者制定專屬隨訪計劃，明確隨訪時間、內容及檢查項目。

　　規范隨訪流程：醫護人員嚴格按照隨訪流程，通過電話、上門、門診復診等方式定期對患者進行隨訪，詢問癥狀、測量血壓、血糖，評估治療效果，并及時調整治療方案。本階段共完成高血壓患者隨訪X人次，糖尿病患者隨訪X人次，隨訪率達到X]% 以上。

　　強化隨訪結果應用：對隨訪過程中收集的數據進行詳細記錄和分析，及時發現病情波動或控制不佳的患者，將其納入重點管理對象，增加隨訪頻次，采取進一步干預措施。經過持續的隨訪管理，高血壓患者血壓控制達標率達到X]%，糖尿病患者血糖控制達標率達到X]%，較之前均有顯著提高。

　　雙向轉診

　　與上級醫療機構建立緊密的雙向轉診合作關系，制定轉診流程與標準。當遇到疑難重癥、病情突發變化或需要進一步檢查確診的患者，及時向上級醫院轉診，確保患者得到及時有效的救治。同時，對于病情穩定、康復期的患者，接收其轉回社區進行后續康復管理。本階段共轉診高血壓患者X例，糖尿病患者X例，轉回社區繼續管理患者X例，轉診過程順暢，無延誤病情情況發生。

　　三、存在問題

　　患者依從性有待提高

　　部分患者因年齡較大、文化程度低或對疾病重視不足，在飲食控制、規律服藥、定期復查等方面依從性較差，給疾病管理帶來一定困難。

　　信息化管理系統不夠完善

　　現有健康檔案管理系統在數據更新及時性、不同模塊數據共享等方面存在缺陷，導致管理團隊不能快速、全面獲取患者最新信息，影響工作效率。

　　人力資源緊張

　　隨著管理患者數量的不斷增加，管理團隊工作量日益繁重，人員配備略顯不足，特別是具備慢性病管理專長的醫護人員短缺，難以滿足日益增長的服務需求。

　　四、下一步工作計劃

　　加強患者依從性教育

　　創新健康教育形式，采用多媒體手段、案例分享等方式，增強教育的趣味性與吸引力；建立患者互助小組，讓患者之間相互交流經驗、互相監督鼓勵，提高患者自我管理的積極性與依從性。

　　優化信息化管理系統

　　積極與相關部門溝通協調，爭取對現有健康檔案管理系統進行升級改造，實現數據實時更新、互聯互通，提高信息利用效率，為精準化管理提供有力支撐。

　　充實人才隊伍

　　一方面加大內部培訓力度，定期組織慢性病管理知識與技能培訓，提升現有人員業務水平；另一方面積極爭取引進專業人才，充實管理團隊力量，確保高血壓、糖尿病管理工作高質量開展。

　　總之，本階段高血壓、糖尿病管理工作取得了一定成效，但也存在一些問題與挑戰。在今后的工作中，我們將持續改進工作方法，優化管理流程，不斷提升服務質量，為高血壓、糖尿病患者的健康保駕護航。

　　高血壓、糖尿病管理工作總結 9

　　在過去的一段時間里，我們團隊致力于高血壓與糖尿病的管理工作，通過一系列有效的措施和策略，取得了顯著的成果。以下是對這一階段工作的全面總結：

　　一、工作背景與目標

　　隨著人口老齡化和生活方式的改變，高血壓與糖尿病已成為影響公眾健康的主要問題。我們的目標是提高這兩種疾病的知曉率、治療率和控制率，降低并發癥的發生，提升患者的生活質量。

　　二、主要工作內容

　　健康教育宣傳：我們組織了一系列健康講座和宣傳活動，通過線上線下的方式，向社區居民普及高血壓與糖尿病的基本知識、預防措施、自我管理方法等，提高了居民的健康意識和自我保健能力。

　　患者篩查與登記：我們與社區醫療機構合作，對社區居民進行了高血壓與糖尿病的篩查，對確診的患者進行了詳細的登記，建立了健康管理檔案，為后續的`管理和治療提供了基礎數據。

　　個性化管理計劃：根據患者的具體情況，我們制定了個性化的管理計劃，包括飲食調整、運動建議、藥物治療等，并定期對患者進行隨訪，監測病情變化，及時調整管理方案。

　　團隊協作與培訓：我們加強了團隊成員之間的溝通與協作，定期舉辦培訓活動，提高團隊成員的專業知識和技能，確保管理工作的質量和效率。

　　三、工作成果

　　知曉率提升：通過健康教育宣傳，社區居民對高血壓與糖尿病的知曉率有了顯著提高。

　　管理率提高：我們成功管理了數百名高血壓與糖尿病患者，為他們提供了個性化的管理計劃，并定期隨訪，有效控制了病情。

　　并發癥減少：通過有效的管理和治療，高血壓與糖尿病患者的并發癥發生率顯著降低，患者的生活質量得到了提升。

　　四、存在問題與改進措施

　　盡管我們取得了一定的成績，但在工作中仍存在一些問題，如部分患者自我管理意識不強、醫療資源分配不均等。針對這些問題，我們將采取以下改進措施：

　　加強患者教育：繼續加強健康教育宣傳，提高患者的自我管理意識和能力。

　　優化資源配置：加強與上級醫療機構的合作，優化醫療資源配置，提高管理效率和質量。

　　引入新技術：探索引入新技術、新方法，如遠程醫療、智能穿戴設備等，提高管理的便捷性和準確性。

　　五、未來展望

　　展望未來，我們將繼續深化高血壓與糖尿病的管理工作，加強與社區、醫療機構的合作，探索更多有效的管理方法和策略。同時，我們也將關注患者的心理健康和生活質量，為他們提供全方位的關懷和支持。我們相信，在大家的共同努力下，我們一定能夠為高血壓與糖尿病患者帶來更好的健康管理和治療效果。

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