反擔保合同

時間:2021-08-13 13:19:47 擔保合同 我要投稿

【精華】反擔保合同3篇

  隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同對我們的幫助越來越大,合同是對雙方的保障又是一種約束。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎?下面是小編幫大家整理的反擔保合同3篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

【精華】反擔保合同3篇

反擔保合同 篇1

  委托人:(以下簡稱甲方)住所:法定代表人:

  聯系電話:傳真:電子郵件:

  受托人:(以下簡稱乙方)住所:法定代表人:聯系電話:

  甲方就工程項目與乙方簽訂了編號為的《委托保證合同》甲方應乙方要求向乙方提供反擔保,為明確甲、乙雙方的權利、義務,依照國家有關法律規定,經協商一致,特制定本合同,本合同為《委托保證合同》的補充合同,具有同等法律效力。

  第一條反擔保保證金

  1.甲方在《委托保證合同》簽定后3日內以交付保證金的方式向乙方提供反擔保,保證金按保函擔保金額的5%交存,共計人民幣元(¥)。

  2.該保證金在甲方履行完畢《建設工程施工合同》(編號為,下稱主合同)中規定的義務且乙方保函責任解除前由乙方監管,甲方不得以任何理由要求支配或退還該筆款項。(那我保證金按這句話就是不能退了嗎?)

  3.若因甲方違約,造成乙方承擔保證責任的,乙方無需經過甲方同意,有權直接將保證金用于履行保證責任、支付保函受益人提出的損失賠償、違約金或賠償乙方損失、實現債權的費用、違約金,甲方對此不提出異議。

  在乙方使用保證金承擔保證責任及支付有關費用后,保證金達不到本條第1項規定比例的,乙方向甲方發出《補足保證金通知書》,甲方應于收到通知后三日內補足保證金。逾期補足保證金,逾期每日按保證金總額的2向乙方支付違約金。

  如上述保證金不足以支付本項第1款賠償及費用,乙方將向甲方發出《追償通知書》,甲方應在收到乙方通知后三日內應將不足部分款項付至乙方指定賬戶,并補足保證金。逾期支付上述款項及保證金,逾期每日按應支付款項及保證金的2向乙方支付違約金。

  第二條反擔保保證金的返還

  1.在保證期間,甲方如實履行完畢主合同中規定的義務以及保函規定的義務,未引起索賠的,則在乙方保證責任解除且甲方將保函原件退還乙方并提交齊全退保資料之日后七個工作日內,乙方將反擔保保證金退還甲方。保證金在乙方存放期間,不計收利息。

  2.若甲方行為導致乙方履行保證責任的,并且乙方承擔保證責任后反擔保保證金尚有余額的,保證期限屆滿,保函失效后,乙方按以上程序將保證金余額退還甲方。

  3.甲方退還保函時須提交以下資料:(1)保函原件;(2)工程竣工驗收合格證明文件;(3)甲方開給乙方的保證金資金往來的財務憑證原件。

  第三條其他反擔保措施

  甲方除向乙方交存保證金外,向乙方提供以下第1項反但保。

  1.由項目負責人為甲方在委托保證合同及反擔保合同下的合同義務承擔連帶保證擔保,出具《第三人反擔保書》(附后)。

  2.由第三方法人單位為甲方在委托保證合同及反擔保合同下的合同義務承擔連帶保證擔保,出具《第三方法人反擔保書》(附后)。

  3.由甲方向乙方提供抵押或質押反擔保,雙方另行簽訂抵押或質押反擔保合同。

  4、甲方若出現重大違約違法或財務惡化情形,乙方可向甲方要求調高擔保費率,并可要求甲方增加反擔保保證金或提供其它新的反擔保,甲方應予提供。

  第四條陳述與保證

  1、甲方承諾其提供給乙方的全部資料均真實、完整、合法、有效,并無任何虛假陳述;甲方承諾其已按公司章程規定經公司董事會及股東大會決議同意出具本項反擔保。

  2、在乙方保證責任未解除前出現下列任一事項時,甲方應當在事件發生后7日內書面通知乙方:

  (1)甲方在與銀行、非銀行金融機構簽訂的借款合同、擔保合同或其他經濟合同項下發生的甲方違約事項;

  (2)發生與甲方或甲方的主要負責人、項目經理、現場施工負責人有牽連的重大違紀、違法或被索賠事件;或出現嚴重困難或財務惡化情形;

  (3)在乙方保證責任未解除之前,甲方出現股權轉讓、法定代表人變更、章程變更、合并、分立、破產、清算、改制、公章廢止或啟用、重要資產轉讓或向第三人提供保證、抵押、質押擔保等情形的;

  (4)甲方出現或即將出現訴訟、仲裁或被采取訴訟保全、執行措施;(5)其他可能影響甲方財務狀況和償債能力的情況。

  3、甲方承諾其在本合同中提供的通信地址、傳真、電話、電子郵件、聯系人等均為有效聯系方式,乙方依據上述聯系方式郵寄、傳真出的文件,均應視為有效送達。上述聯系方式如有變更,甲方應在變更之日后三日內書面通知乙方,如未及時通知,乙方依據原聯系方式發出的郵件、傳真應視為有效送達。

  第五條保后監管

  1、甲方應在本合同簽訂后,將本項目施工圖、施工組織設計、施工方案、項目部組成人員名單、主要進場施工機械、設備等施工資料提供一套原件給乙方,以備乙方保后監管之用;

  2、甲方在開工后應在每月5日前將上月進度報表、已完工程量及下個月施工計劃報送給乙方;施工中出現重大設計變更、工程量增加、工期順延、工期延誤、停工、質量問題、安全事故、不可抗力情形、被業主或行政部門處罰、通報、責令整改等事項,均應在事項發生之日起三日內以書面形式告知乙方;出現工程款被拖欠、索賠及反索賠、工期順延、簽證困難等情形,甲方同意乙方委派的專業人員協助處理。

  3、在乙方保證責任未終止前,為預防和控制風險,乙方有權向甲方公司及項目部任何職員和現場人員了解工程施工情況及財務情況,甲方負責人、項目經理、技術負責人及相關人員均應給予支持和配合,真實陳述相關情況,提供相關資料。

  4、乙方有權參與或采取以下監管措施,甲方同意予以支持和協助,并無異議:

  (1)乙方有權參加甲方的工程例會、圖紙會審、監理會議等工程會議,可參與或旁站中間驗收、隱蔽工程施工、竣工驗收、工程結算等重要事項。

  (2)乙方有權向本項目項目經理部成員及施工負責人、現場人員了解工程情況,調閱、復制有關書面資料、取樣檢測;乙方有權了解甲方公司運營及財務情況,有權調閱、復制公司及項目部的財務報表、有關財務憑證、工資花名冊、材料供應支付情況及合同文件。甲方公司及項目部應給予協助和配合。

  (3)如因甲方管理不善,致使本項目施工出現重大困難、財務虧損、重大質量、安全問題、施工負責人脫逃、拖欠農民工工資或材料款、被有關部門責令停工、調查等重大事項,甲方應在事件發生后三日內通知乙方,乙方可采取接管項目、派駐技術人員、更換施工隊伍等措施以避免事態及損失擴大。

  5、本工程如有轉包、分包(含勞務分包)、內部承包、與第三人合作施工、班組承包等情形,甲方應在上述施工關系確定之日起三日內告知乙方并將有關書面合同文件復制一份送乙方備案。本工程如有變更項目經理及項目部成員、施工負責人、與業主補充施工協議等重大事項,均應在變更之日起三日內以書面形式告知甲方并備案相關文件。

  第六條違約責任

  1、甲方如逾期繳付《委托保證合同》約定的保費和本合同約定的反擔保保證金,逾期每日按欠付款項(保費或保證金)的2向乙方支付違約金。

  2、甲方未履行本合同項下其他義務的,每發生一次違約行為,均應按出具保函擔保金額的2%的比例向乙方支付違約金。

  第七條合同的生效與解除

  1、本合同須經甲、乙雙方法定代表人或授權代理人簽字并蓋章后生效。

  2、本合同生效后,任何有關本合同的補充、修改、變更、解除等均需由甲乙雙方協商一致并訂立書面協議。

  3、本合同生效后,未經甲、乙雙方書面同意,任何一方不得撤銷或解除合同。第八條爭議的解決

  本合同發生爭議或糾紛時,甲乙雙方當事人可以通過協商解決,協商不成向乙方所在地人民法院提起訴訟。

  第九條附則

  1、本合同所指乙方實現債權的費用包括但不限于代償、追償時所發生的費用、乙方人員的交通差旅費、查檔費、公告費、訴訟費、保全費、執行費、評估費、鑒定費、律師代理費、拍賣傭金、有關中介費等各項費用。

  2、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方:(公章)乙方:(公章)

  法定代表人法定代表人

  (授權代理人)(授權代理人)

  年月日年月日

反擔保合同 篇2

  貸款方:_________________________

  借款方:_________________________

  經中國_________銀行_________(下稱甲方)與_________(下稱乙方)充分協商,根據《借款合同條例》和中國_________銀行的有關規定簽訂本合同,共同遵守。雙方經協商一致同意,在乙方以其所有的_________(以下簡稱乙方抵押物),作為貸款抵押物抵押給甲方的條件下,由甲方提供雙方商定的貸款額給乙方。

  第一條自_______年_____月_____日起,由甲方向乙方提供_________(種類)貸款(大寫)________________,用于_________,還款期限至______年______月______日,利率按月息_______‰計算。貸款利率如遇國家調整,按調整后的新利率和計息方法計算。

  具體用款、還款計劃如下:

  第二條抵押物事項

  1、抵押物名稱:______________________________。

  2、評估價值:________________________________。

  3、抵押期限為_______年,自_______年______月______日起,至_______年______月____日止。

  第三條本抵押擔保借款合同擔保范圍為借款本金、利息(包括因乙方違約或逾期還款所計收的復利和加收的利息)、乙方應支付的違約金和賠償金以及實現貸款債權和抵押權的費用(包括律師費和訴訟費)。

  第四條抵押物登記

  1、乙方授權甲方在本合同簽訂后執本合同、_________、_________合同及全套有關該抵押物的證明文件到有關的房地產管理機關辦理抵押的登記備案手續。

  2、乙方授權甲方在獲得該抵押物的正式產權證明后,依有關法律法規的規定,到有關的登記管理機關辦理該抵押物的正式抵押登記手續,并將該抵押物的他項權利證書及抵押登記證明交存于甲方。

  第五條抵押物的使用和保管

  1、未經甲方同意,乙方不得對該抵押物作出任何實質性結構改變。因乙方違反本合同所作的改變而使該抵押物產生的任何增加物,自動轉為本合同的抵押物。

  2、抵押期間,未經甲方同意,乙方不得將該抵押物轉讓、出租、變賣、再抵押、抵償債務、饋贈或以任何形式處置。由此引起甲方的任何損失,由乙方承擔責任。

  3、乙方對該抵押物必須妥善保管,負有維修、保養、保證完好無損的責任,并隨時接受甲方的監督檢查。對該抵押物造成的任何損壞,由乙方承擔責任。

  第六條抵押物的保險

  1、乙方須在取得該抵押物_________日內,到甲方指定的保險公司并按甲方指定的保險種類為該抵押物購買保險。保險的賠償范圍應包括該抵押物遭受任何火災、水災、地震等自然災害及其他意外事故所導致的破壞及損毀;投保金額不得少于重新購買該抵押物的全部金額;保險期限至借款合同到期之日,如乙方不履行到期還款的義務,抵押人應繼續購買保險,直至借款合同項下貸款本息全部還清為止。

  2、乙方需在保險手續辦理完畢十日內,將保險單正本交甲方保管。保險單的第一受益人須為甲方,保險單不得附有任何損害或影響甲方權益的限制條件,或任何不負責賠償的條款(除非甲方書面同意)。

  3、抵押期內,乙方不得以任何理由中斷或撤銷上述保險。否則,乙方須無條件賠償甲方因此所受的一切損失。

  4、乙方如違反上述保險條款,甲方可依照本合同之保險條款的規定,代為購買保險,所有費用由乙方支付。

  5、抵押期間,該抵押物發生保險責任以外的毀損,乙方應就受損部分及時提供新的擔保,并辦理相應手續。

  6、乙方負責繳付涉及該抵押物的一切稅費。乙方因不履行該項義務而對甲方造成的一切損失,乙方應負責賠償。

  第七條提前還款之規定

  1、乙方可在本合同執行期內任何一個營業日提前繳付剩余貸款,包括提前全部還清和部分還款,乙方提前還款需提前一個月以書面通知甲方,甲方不收取任何無關的費用。

  2、每次提前部分還款的金額不少于抵押權人之有關規定。

  3、部分還款后,抵押人可選擇變更月供款金額或變更供款期限,并以書面通知抵押權人。

  第八條貸款的展期申請

  乙方因特殊原因而無法按期歸還貸款,應提前10天向甲方提出正式展期申請,期限最長不得超過六個月,累計貸款期限不超過_____年。

  第九條抵押物的處分

  發生以下情況的,乙方同意甲方有權提前處分抵押物:

  1、根據借款合同的約定借款合同提前到期的;

  2、當有任何糾紛、訴訟、仲裁發生,可能對抵押物有不利影響的。

  第十條在乙方不履行借款合同約定條款時,甲方有權依法就處分該抵押物的價款優先受償。甲方處分本抵押合同項下之款項,依下列次序處理:

  1、用于繳付因處理該抵押物而支出的一切費用;

  2、用于扣繳所欠的一切稅款及乙方應付的一切費用;

  3、扣還根據本合同乙方應償還甲方的貸款本息及其他一切款項。

  第十一條處分該抵押物的價款超過應償還部分,甲方應退還乙方。

  第十二條甲方有權檢查、監督貸款的使用情況和抵押財物的保管情況,了解乙方的計劃執行、經營管理、財務活動、物資庫存等情況。乙方對上述情況應完整如實地提供。對乙方違反借款合同的行為,貸款方有權按有關規定給予信貸制裁。

  第十三條乙方聲明及保證

  乙方在遵守本合同其他條款的同時還作聲明及保證如下:

  1、向甲方提供的`一切資料均真實可靠,無任何偽造和隱瞞事實之處;

  2、準許甲方或其授權人,在任何合理的時間內依法對抵押物進行檢查;

  3、乙方在工作單位、聯絡方式等發生變化時,須在十日內書面通知甲方;

  4、乙方在占有該抵押物期間,應遵守管理規定,按時付清該抵押物的各項管理費用,并保證該抵押物免受扣押或涉及其他法律訴訟。

  5、當有任何訴訟、仲裁發生,可能對該抵押物有不利影響時,乙方保證在十日內以書面形式通知甲方。

  第十四條違約責任

  1、甲方如因本身責任不按合同規定支付貸款,給乙方造成經濟上的損失,甲方應負責違約責任。

  2、乙方如未按貸款合同規定使用貸款,一經發現,甲方有權提前收回部分或全部貸款,并對挪用貸款部分在原貸款利率的基礎上加收_________%的罰息。

  3、乙方如不按期付息還本,或有其它違約行為,甲方有權停止貸款,并要求乙方提前歸還已貸的本息。甲方有權從乙方在任何銀行開立的帳戶內扣收,并從過期之日起,對逾期貸款部分按借款利率加收_________%的利息。

  4、乙方如不按期付息還本,甲方亦可向有管轄權的人民法院申請拍賣抵押物,用于抵償貸款本息,若有不足抵償部分,甲方仍有權向乙方追償。直至乙方還清甲方全部貸款本息為止。

  第十五條爭議的解決

  如因履行本合同而產生任何糾紛,雙方應盡量友好協商解決;協商解決不成的,由甲乙雙方共同選擇下列方式之一:

  1、提交_________人民法院訴訟解決;

  2、提交_________仲裁委員會裁決。

  爭議未獲解決期間,除爭議事項外,各方應繼續履行本合同規定的其他條款。

  第十六條其他

  1、雙方商定的其他條款________________。

  2、乙方按期付清合同約定的借款本息及其他費用,并履行本合同的全部條款及其他所有責任后,本合同即告終止。甲方將協助乙方到有關部門辦理抵押注銷登記手續,并將抵押財產所有權權屬證明文件和收據退還乙方。

  第十七條本合同一式_________份,均有同等效力。由_________方各執一份,登記機關存檔一份。

  貸款方(公章):_____________銀行

  法定代表人(簽字):_____________

  地址:___________________________

  _________年_________月_________日

  簽訂地點:_______________________

  借款方(公章):_________________

  法定代表人(簽字):_____________

  地址:___________________________

  _________年_________月_________日

  簽訂地點:_______________________

反擔保合同 篇3

  甲方:______________股份有限公司

  住所:__________________________

  法定代表人:____________________

  乙方:______________________公司

  住所:__________________________

  法定代表人:____________________

  鑒于:甲方為一股份有限公司,乙方為一民營企業,甲方、乙方與____________________銀行(下簡稱a銀行)于____年____月____日簽訂了一份《人民幣保證貸款合同》(合同編號:[ ]____貸字第____號)。依該合同約定,甲方就乙方據該合同向a銀行貸款提供保證,當乙方在還款期限屆滿而不履行還款義務時,a銀行有權直接要求保證人即甲方清償該項債務。甲方在承擔上述保證責任后,取得代位求償權,可向乙方追償上述債務。現甲方為確保上述代位求償權的實現,特要求乙方向其提供反擔保。

  甲、乙雙方經友好協商,就上述反擔保相關事宜達成一致意見,并簽署合同內容如下:

  第一條 擔保債權

  本合同所擔保的債權為甲方就上述《人民幣保證貸款合同》約定之貸款本息、違約金、損害賠償金、罰息及實現債權的費用等向a銀行履行保證義務后所產生的對乙方的債權。

  第二條 擔保形式

  乙方根據本合同以抵押方式向甲方提供擔保。

  第三條 債務履行期限

  乙方應于甲方根據上述《人民幣保證貸款合同》約定向a銀行履行保證責任后____日內向甲方償還甲方為履行上述保證義務所付出之全部款項。

  第四條 抵押財產

  乙方以下述財產向甲方提供抵押(略)

  第五條 保證

  乙方就下述事項向甲方作出保證:

  1.乙方對上述抵押財產為依據《擔保法》允許抵押的財產,且上述財產的所有權與使用權合法、有效;

  2.乙方未在上述抵押財產上為除本合同項下債務以外的任何債務設置任何形式的擔保;

  3.乙方就上述抵押財產所提供的一切文件、報表、陳述均是真實、完整的。

  第六條 擔保范圍

  乙方向甲方提供的抵押擔保的范圍包括甲方為履行上述《人民幣保證貸款合同》項下保證義務所支付的全部款項,包括貸款本金、利息(含復利)、罰息、違約金、損害賠償金及實現債權的費用。

  第七條 抵押登記

  乙方負責向有關部門辦理本合同項下的抵押登記;若本合同由于乙方未即時、有效辦理抵押登記而無法生效,則全部責任由乙方承擔。

  第八條 甲方權利的權利與義務

  1.甲方作為債權人及抵押權人,享有如下權利:

  (1)在甲方依據上述《人民幣保證貸款合同》約定履行保證義務后向乙方行使代位求償權;

  (2)本合同項下債務履行期屆滿甲方未受清償的,甲方可以向乙方行使抵押權,即與乙方協商以上述抵押財產折價或者以拍賣、變賣上述抵押物所得的價款優先受償;協議不成的,甲方可向人民法院提起訴訟;

  (3)若本合同項下抵押權由于上述抵押物的滅失而消滅,甲方有權以乙方所得的賠償金作為抵押財產行使抵押權;

  (4)本合同項下債務履行期屆滿,乙方不履行債務致使抵押物被人民法院扣押的,甲方有權自扣押之日起收取由抵押物分離的天然孳息及法定孳息;

  (5)甲方有權就本合同項下的抵押財產的現實狀況及使用情況進行調查和了解,并要求乙方提供相應文件、報表和作出相關陳述;

  (6)甲方有權拒絕乙方就本合同項下之抵押物為除本合同項下之債務以外的任何債務設置任何形式的擔保;甲方有權拒絕乙方在抵押期間轉讓本合同項下之抵押物;

  (7)乙方在征得甲方同意后轉讓抵押物時,若轉讓抵押物的價款明顯低于其價值時,甲方有權要求乙方提供相應擔保或要求乙方以其轉讓抵押物所得價款提前清償債務;

  (8)若甲方發現乙方的行為足以使本合同項下抵押物價值減少時,甲方有權要求乙方停止上述行為;抵押物價值減少時,甲方有權要求乙方恢復抵押物的價值,或提供與抵押物減少的價值相當的擔保;

  (9)甲方有權轉讓本合同項下債權,無須取得乙方的同意,但應依法通知乙方。

  2.甲方作為債權人及抵押權人,應履行下列義務:

  (1)當乙方依本合同履行還款義務時,甲方應依合同約定接受乙方履行上述債務;

  (2)甲方在乙方履行還款義務后,不得再向乙方行使抵押權;

  (3)甲方依本合同約定向乙方行使抵押權,抵押物折價或者拍賣、變賣后的價款超過債權數額部分應歸還乙方;

  (4)甲方應嚴格保守在依本合同約定對乙方進行調查時所了解到的乙方的商業秘密;

  (5)甲方不得與本合同項下債權分離而單獨轉讓抵押權或以其為其他債權擔保。

  第九條 乙方的權利與義務

  1.乙方作為債務人和抵押人,享有如下權利:

  (1)甲方依本合同約定行使抵押權后,乙方有權要求歸還抵押物折價、拍賣或變賣后超過債權數額部分的價款;

  (2)乙方在取得甲方同意并告知受讓人后,可以轉讓抵押物;

  2.乙方作為債務人和抵押人,應承擔如下義務:

  (1)乙方應確保其對其所提供的抵押財產擁有的所有權和使用權合法、有效,其所提供的抵押財產上不存在為《擔保法》所禁止作為抵押物的情況;

  (2)乙方不得在未經甲方同意的情況下,就本合同項下之抵押物為除本合同項下之債務以外的任何債務設置任何形式的擔保;

  (3)乙方不得在未經甲方同意或未告知受讓人的情況下,轉讓本合同項下抵押財產;

  (4)若乙方的行為足以使本合同項下抵押物價值減少時,乙方應立即停止上述行為;抵押物價值減少時,乙方應及時通知甲方并應依甲方要求恢復抵押物的價值,或提供與抵押物減少的價值相當的擔保;

  (5)乙方不得以任何理由阻撓甲方依本合同約定對乙方抵押財產現實狀況及使用情況所進行的善意調查和了解,甲方因乙方上述阻撓行為所發生的各種費用,均由乙方承擔;

  (6)乙方應依據本合同約定及時辦理相關登記手續。

  第十條 違約責任

  乙方在發生下列事件之一時即構成違約:

  1.乙方在本合同項下債務到期時未按本合同約定履行還款義務;

  2.乙方沒有履行或遵守本合同中的任何一項義務或規定;

  3.乙方向甲方提交的與其抵押財產有關的任何文件、報表及陳述在甲方認為是重要的任何方面被證明為不真實、不準確、不完整或故意使人誤解;

  4.乙方終止償還其到期債務不能或表示不能償還其到期債務;

  5.由于乙方的過失使本抵押合同不具有法律效力、被取消、終止執行或無法予以強制執行。

  上述違約事件發生后,甲方有權解除本合同并要求乙方立即履行本合同義務;乙方除應依照合同約定履行該項債務外,自甲方依上述《人民幣保證貸款合同》履行保證義務之日起每日向甲方支付相當于上述債務標的金額____%的違約金;因此給甲方造成損失的,應賠償損失。

  甲方違反本合同約定的,除應依本合同約定繼續履行該項義務外,還應向對方支付相當于本合同項下債務標的金額____%的違約金;由此給對方造成損失的,應賠償損失。

  第十一條 效力

  本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效;上述《人民幣保證貸款合同》無效或失效并不影響本合同的效力,本合同項下的抵押延及乙方在上述《人民幣保證貸款合同》無效或失效后的法律責任;乙方在本合同項下的一切義務均具有連續性,對其接管人、受讓人及其合并、改組、變更名稱后的主體均具有完全的約束力;本合同的某些條款或某些條款的部分內容在現在或將來無效的,該無效條款或該無效部分并不影響本合同及本合同的其他條款或該條款的其他內容的效力。

  第十二條 其他事項

  1.本合同未盡事宜,由甲、乙雙方另行協商解決。

  2.本合同一式二份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方:(蓋章)__________________

  法定代表人:(簽字)____________

  __________年________月________日

  乙方:(蓋章)__________________

  法定代表人:(簽字)____________

  __________年________月________日

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