房屋解除租賃合同(15篇)
在人們越來越相信法律的社會中，合同在生活中的使用越來越廣泛，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的房屋解除租賃合同，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
房屋解除租賃合同1
致**：
你方于*年*月*日簽訂了《房屋租賃合同》（以下簡稱《合同》），承租地址為*的房屋。《合同》租賃期限為*年*月*日起至*年*月*日止。
現我單位通知如下：
《合同》已于*年*月*日到期，請你方在*年*月*日前到我單位辦理清費退房搬離事宜。逾期未與我單位聯系辦理者，我單位將采取清理措施，訴諸于法律，通過司法途徑收回相關房屋及拖欠費用。
特此通知。
地址：
有限公司
*年*月*日
房屋解除租賃合同2
實踐中，因房屋租賃合同的解除而發生的糾紛也比較多。處理此類糾紛時，應注意：
1.當事人有約定的，從其約定;沒有約定的，則只能根據法律的規定解除房屋租賃合同，否則，將構成違約。
2.合同的解除，并非因符合解除條件而當然發生，而應以有解除權的一方行使為必要。這里需要區分合同的解除與附解除條件的合同兩者的不同。前者是因法定或約定的條件成就而享有形成權，其效力的發生以實際行使解除權為必要;后者則因約定(不可能是法定)條件成就，而當然發生合同消滅的效力。行使解除權，根據《合同法》第九十六條規定，應以通知的方式。但亦不妨礙以訴訟的方式來行使，因為起訴本身可以視為一種通知。
3.要嚴格把握合同解除的條件。當事人只有在符合約定或法定條件的情況下，才能解除合同;在不符合解除條件的情況下，即使發出解除通知，也不能產生合同被解除的.法律效力，相反，構成違約。
相關知識：在房屋租賃合同中合同解除權：
1.承租人的解除權。在租賃房屋具有瑕疵(包括物的瑕疵和權利瑕疵)，致使承租人無法使用，或者利益受到重要影響，或者在相當期間內不能進行使用收益的，或者租賃房屋毀損致使不能實現合同目的的，承租人可以解除合同。《合同法》第二百三十一條規定：“因不可歸責于承租人的事由，致使租賃物部分或者全部毀損、滅失的，承租人可以要求減少租金或者不支付租金;因租賃物部分或者全部毀損、滅失，致使不能實現合同目的的，承租人可以解除合同。”《合同法》第二百三十三條規定：“租賃物危及承租人的安全或者健康的，即使承租人訂立合同時明知該租賃物質量不合格，承租人仍然可以隨時解除合同。”
《合同法》第二百三十三條規定僅限于物的瑕疵，而且限于物的瑕疵達到“危及承租人的安全或者健康”的程度。我們認為，對于租賃房屋的瑕疵，不論是物的瑕疵還是權利瑕疵，只要符合《合同法》第九十四條第(四)項規定，承租人可以主張解除合同。對于承租人因租賃房屋存在瑕疵而主張解除合同的，應滿足以下要件：(1)承租人的使用收益受到的障礙必須達到嚴重程度。但是，如果租賃房屋對于承租人有特別利害關系的，則該障礙即使未達到嚴重程度，也應允許承租人解除合同。(2)出租人不于催告的期限內進行修繕。但在修繕為不可能或者雖有可能但于承租人已無利益的，則無需催告即可主張解除合同。《合同法》第二百三十三條規定的用語是“可以隨時解除”。但應注意的是，其前提是租賃房屋的瑕疵已達到“危及承租人(包括同住人)的安全或者健康”的程度。在此種情形下，即使承租人訂立合同時明知該租賃房屋存在瑕疵，也不影響其解除合同。這一點與一般的合同解除規則不同，其立法理由在于要絕對保護人的生命與健康。對此條作相反解釋，就是，如果租賃房屋的瑕疵不會導致“危及承租人的安全或者健康”的，而該瑕疵在訂立合同時即為承租人所知悉的，承租人將不得主張解除合同。
2.出租人的解除權。包括：(1)承租人違反約定方式，或者不依租賃房屋的性質而對租賃房屋進行使用收益的。《合同法》第二百一十九條規定：“承租人未按照約定的方法或者租賃物的性質使用租賃物，致使租賃物受到損失的，出租人可以解除合同并要求賠償損失。”(2)承租人遲延支付租金，經出租人催告，仍不于催告期限內支付租金的。《合同法》第二百二十七條規定：“承租人無正當理由未支付或者遲延支付租金的，出租人可以要求承租人在合理期限內支付。承租人逾期不支付的，出租人可以解除合同。”(3)承租人未經出租人同意，將租賃房屋轉租于第三人的。《合同法》第二百二十四條第二款規定：“承租人未經出租人同意轉租的，出租人可以解除合同。”
3.雙方均有的解除權。不定期的房屋租賃合同，雙方均可以隨時解除合同。《合同法》第二百三十二條規定：“當事人對租賃期限沒有約定或者約定不明確，依照本法第六十一條的規定仍不能確定的，視為不定期租賃。當事人可以隨時解除合同，但出租人解除合同應當在合理期限之前通知承租人。”
房屋解除租賃合同3
杭州****公司：
您好
本公司在20xx年12月1日向您單位廠租賃位于*****廠房，作為倉庫物流使用，租賃期到20xx年11月30日止。
現因本公司生產需要租住到了更大的廠房倉庫，為方便我公司物流管理，租住您公司倉庫將會全部移往新倉庫。現以書面形式向您單位提出解除租賃合同。本公司將會在*月*日前搬空我公司財務，移交給您單位。其他未盡事宜，雙方協商處理。
我公司在此祝您公司生意興隆！
特此通知
對方公司回復：
杭州******公司
20xx年1月8日
房屋解除租賃合同4
甲方(出租人)：________________身份證________乙方(承租人)：________________身份證________
甲乙雙方于20__年_月_日簽訂《房屋租賃合同》甲方將坐落于_______________給乙方作_居住_之用。
上述租賃合同約定的租賃期為20__年_月_日至20__年_月_日止。
乙方因_自身原因__于20__年_月_日向甲方提出提前終止租賃要求。現甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同：
一、本合同簽署之日起，甲乙雙方之前簽訂的《房屋租賃合同》;尚未履行的.合同內容，終止執行。
二、乙方需繳納終止合同之前房屋產生的水電費、物業費、電視電話費、煤氣費等相關費用，于20__年7月13日搬離。
三、現因乙方方面的原因導致租賃合同無法繼續履行，需提前終
止。根據合同及雙方充分協商，甲乙雙方同意乙方原預先支付的一年租金及押金除已生效月份剩余部分不再退還給乙方，作為乙方違約賠償金，甲方不再退還乙方繳納的押金、租金。
四、因本協議或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決，協
商不成向乙方所在地有管轄權的人民法院提出訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議所產生的仲裁費、律師費、差旅等一切損失。
五、本協議效力
本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
20__年_月_日 20__年_月_日
房屋解除租賃合同5
甲方（原出租方）：
乙方（原承租方）：
甲乙雙方于20xx年1月28日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位于xxx市xxx區xxx路xxx號的房屋出租給乙方使用。現甲乙雙方經協商一致，同意于20xx年11月29日提前終止《房屋租賃合同》，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協議相關事宜達成如下條款：
一、甲乙雙方一致同意于20xx年11月29日提前終止雙方于20xx年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》。
二、基于提前終止《房屋租賃合同》，甲方退還乙方實際返還房屋之日后的剩余租金，同時，甲方同意給予乙方元的補償，乙方同意接受甲方給予的上述補償，該補償包括因提前終止《房屋租賃合同》可能給乙方造成的一切直接損失和間接損失。如乙方未在本協議約定期限前將房屋及其附屬物品、設備設施交付給甲方，甲方可撤回上述補償。
三、乙方須于20xx年3月30日之前返還房屋及其附屬物品、設備設施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設備設施及水、電、煤氣使用等與房屋租賃有關的情況進行驗收。甲乙雙方同時結清包括上述補償在內的相關費用。如乙方不能按約定期限內返還房屋，乙方自愿承擔甲方就該房屋與第三人簽訂相關合同約定的全部違約責任。
四、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負責并獨立承擔法律責任，與對方無關。
五、本協議簽訂之后，甲乙雙方不得依據《房屋租賃合同》再主張任何權利。
六、乙方自始放棄因簽訂《房屋租賃合同》而賦予的對承租甲方房屋所享有的優先購買權。
七、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應責任。
八、因本協議所引起的或與本協議有關的`爭議，雙方應友好協商解決，協商不成應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議項下糾紛所產生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。
九、本協議未盡事項，甲乙雙方另行協商解決并簽訂補充協議。甲乙雙方于20xx年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協議的附件。
十、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，本協議一式二份，雙方各執一份。
甲方(出租人)：
法定(授權)代表：
簽署日期：
乙方(承租人)：
法定(授權)代表：
簽署日期：
房屋解除租賃合同6
甲方(出租人)：
乙方(承租人)：
鑒于：
甲乙雙方于 年 月 日簽訂《門市租賃合同》(以下簡稱“租賃合同”)及《房地產租賃補充協議》(以下簡稱“補充協議”)，甲方將坐落于沈陽市 區
街(路) 號 層門市/住宅租給乙方。上述租賃合同及補充協議約定的'租賃期為 年 月 日起至 年 月 日止。乙方因 于 年 月 日向甲方提出提前終止租賃合同及補充協議的要求。現甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同及補 充協議：
一、現因乙方方面的原因導致租賃合同及補充協議無法繼續履行，需提前終止。并付給甲方違約金XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX元人民幣(小 寫：XXXXXXXXXXXXXXXXX)。
二、返還剩余房款及押金方式：
核算清乙方所有應繳費用，包括：租金、管理費、物業費、水電費、燃氣費、房屋在乙方租賃期間應繳納的稅費等后，甲方于 年 月 日前返還乙方扣除違約金以外的剩余房屋租金和押金XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX元人民幣
(小寫：XXXXXXXXXXXXXXXXX)。
三、乙方必須在 年 月 日前搬離該租賃房屋。
四、本協議效力
本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方(出租人)： 乙方(承租人)：
法定(授權)代表： 法定(授權)代表：
簽署日期： 簽署日期：
房屋解除租賃合同7
解除房屋租賃合同通知書
致_____先生：
您好！
我是位于____市____區____號樓____單元房屋的房東____，您于___年 ____月與我簽訂《房屋租房合同》，約定您租賃我的上述房屋，租期 ____年， 從____年____月____日至 ____年____月____日，租金每月____元。合同明確約定在合同履行期間，房屋不得進行轉租，您違反此約定將房屋進行轉租，根據我國合同法相關規定，我作為出租人有權解除我們之前簽訂的《房屋租賃合同》。因此，我現在依法通知您：
一、自本通知函發出之日起，您我之間簽訂的`《房屋租賃合同》解除，請您在收到本書面通知后2日內（最遲在____年____月____日12時前）搬出位于位于____市____區____號樓____單元房屋。
二、若您在上述期限內不搬出上述房屋，本人將通過必要的法律途徑予以解決，并有權要求您承擔相應的損失。 特此通知！
本通知函一式兩份，一份給您，另一份本人留存，內容相同。
此致
通知人：
____年____月____日
房屋解除租賃合同8
出租方（甲方）：
地址：
承租方（乙方）：
地址：
甲、乙雙方于20____年12月8日簽定的房屋租賃合同（合同編號：______，以下簡稱合同）,合同期限自20____年12月8日至20____年12月7日。由于乙方內部轉移業務區域，導致無法繼續履行合同，于20____年3月6日向甲方提交租賃解除申請書。經雙方友好協商，同意提前解除合同，并達成以下條款，以資共同遵守。
一、乙方已支付給甲方的自20____年12月8日至20____年6月7日共計6個月的租金，由于乙方提出解除合同，未到期租金甲方不予退還。
二、水電費：乙方在租賃期間水費共計____元；用電量1350kw.h，電費單價1元/kw.h，電費共計________元；水電費合計______元由乙方承擔。
三、違約金：依據《房屋租賃合同》附件第二條，乙方應向甲方支付一個月房屋租金金額的.違約金__________元。
四、退還乙方金額：乙方已支付給甲方6個月租金金額的租賃保證金________元，扣除水電費__________元及違約金________元，甲方應退還乙方人民幣金額為________元（大寫：________）。甲方于20____年7月31日前一次性支付給乙方。
五、交回房屋時，乙方應會同甲方驗收租賃房屋及附屬設施并簽署驗收記錄，乙方應保證上述房屋及附屬設施完好，若有損壞，乙方應負責修復或照價賠償。
六、依據《房屋租賃合同》附件第六條，承租期滿或合同解除后，乙方承租地固定裝修無償歸甲方所有。
七、本協議簽定之日起，租賃合同解除，乙方應于5日內從承租房屋遷離并交回租賃房屋。乙方逾期未遷離，甲方有權收回租賃房屋，并就逾期部分向乙方收取雙倍租金。
八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
九、本協議自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
經辦人：
日期：___年__月__日
乙方：
經辦人：
日期：___年__月__日
房屋解除租賃合同9
甲方：
身份證號：
年
日 乙方： 法定代表人： 年2 日月月篇三：提前終止房屋租賃合同協議提前終止《房屋租賃合同》協議書
甲方（原出租方）：
乙方（原承租方）：
甲乙雙方于20xx年1月28日簽訂了《房屋租賃合同》，約定由甲方將位于***市***區***路***號的房屋出租給乙方使用。現甲乙雙方經協商一致，同意于20xx年11月29日提前終止《房屋租賃合同》，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止《房屋租賃合同》協議相關事宜達成如下條款：
一、甲乙雙方一致同意于20xx年11月29日提前終止雙方于20xx年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》。
二、基于提前終止《房屋租賃合同》，甲方退還乙方實際返還房屋之日后的剩余租金，同時，甲方同意給予乙方元的補償，乙方同意接受甲方給予的`上述補償，該補償包括因提前終止《房屋租賃合同》可能給乙方造成的一切直接損失和間接損失。如乙方未在本協議約定期限前將房屋及其附屬物品、設備設施交付給甲方，甲方可撤回上述補償。
三、乙方須于20xx年3月30日之前返還房屋及其附屬物品、設備設施。在交接時，甲乙雙方共同對房屋和附屬物品、設備設施及水、電、煤氣使用等與房屋租賃有關的情況進行驗收。甲乙雙方同時結清包括上述補償在內的相關費用。如乙方不能按約定
期限內返還房屋，乙方自愿承擔甲方就該房屋與第三人簽訂相關合同約定的全部違約責任。
四、在《房屋租賃合同》履行期間，甲乙雙方對各自民事行為負責并獨立承擔法律責任，與對方無關。
五、本協議簽訂之后，甲乙雙方不得依據《房屋租賃合同》再主張任何權利。
六、乙方自始放棄因簽訂《房屋租賃合同》而賦予的對承租甲方房屋所享有的優先購買權。
七、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應責任。
八、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決，協商不成應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議項下糾紛所產生的訴訟費、律師費、差旅費等一切損失。
九、本協議未盡事項，甲乙雙方另行協商解決并簽訂補充協議。甲乙雙方于20xx年1月28日簽訂的《房屋租賃合同》作為本協議的附件。
十、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效， 本協議一式二份，雙方各執一份。
房屋解除租賃合同10
xx先生(女士)：
我與你于xx年xx月xx日就位于xx市xx區xx大街xx號xx區xx號樓(具體門牌號)的
房屋簽訂的'《租賃合同》，現依據《合同法》和《租賃合同》第十條第7款及第十一條第一款的約定，特依法通知解除租賃合同。
望收函后10日內，遷出該房屋。
否則我將依照《中華人民共和國合同法》及雙方簽訂的上述租賃合同的約定，追究你的責任，由此產生的一切法律后果，由閣下自行承擔。
特此通知!
出租人：
日期：
房屋解除租賃合同11
合解字第__________號
甲方__________與乙方__________原于__________年_____月_____日簽訂的合字第__________號_____________房屋租賃合同，房屋權證號_____________號，現因甲方欲出售乙方承租的私產房，依照法律規定乙方在同等條件下享有優先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續履行合同，經雙方協商同意，該房屋租賃合同于__________年_____月_____日予以解除。因解除合同給______方造成損失計__________元，由______方負責賠償。賠償金自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止分______次付清，特此協議。
本協議由雙方簽字蓋章，并經房屋登記管理機關審查證明后生效。協議書一式______份，由雙方各收執______份，鑒證機關收存一份，送______份。
甲方：_______________(蓋章)
乙方：_______________(蓋章)
房屋登記管理機關：_______________(蓋章)
代表人：_______________(蓋章)
代表人：_______________(蓋章)
鑒證人：_______________(蓋章)
__________年_____月_____日
房屋解除租賃合同12
甲方（出租人）：________________身份證________乙方（承租人）：________________身份證________
甲乙雙方于_________年_______月_______日簽訂《房屋租賃合同》甲方將坐落于_______________給乙方作__________________________之用。
上述租賃合同約定的租賃期為_________年_______月_______日至_________年_______月_______日止。
乙方因______________自身原因__________________于_________年_______月_______日向甲方提出提前終止租賃要求。現甲、乙雙方經過平等協商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同：
一、本合同簽署之日起，甲乙雙方之前簽訂的'《房屋租賃合同》；尚未履行的合同內容，終止執行。
二、乙方需繳納終止合同之前房屋產生的水電費、物業費、電視電話費、煤氣費等相關費用，于_________年_______月_______日搬離。
三、現因乙方方面的原因導致租賃合同無法繼續履行，需提前終止。根據合同及雙方充分協商，甲乙雙方同意乙方原預先支付的一年租金及押金除已生效月份剩余部分不再退還給乙方，作為乙方違約賠償金，甲方不再退還乙方繳納的押金、租金。
四、因本協議或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決，協商不成向乙方所在地有管轄權的人民法院提出訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協議所產生的仲裁費、律師費、差旅等一切損失。
五、本協議效力。本補充協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。
甲方（簽字）：________乙方（簽字）：________
日期：_________年_________月_________日日期：_________年_________月_________日
房屋解除租賃合同13
出租方： （以下簡稱甲方）
承租方： （以下簡稱乙方）
根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，甲方將XXX路XX#XX單元XXX房屋出租給乙方使用，為明確雙方權利義務，經協商一致，訂立本合同。
第一條 房屋的面積、設施情況
1、出租房屋面積共XXX平方米（建筑面積）
2、該房屋現有設施、設備情況詳見合同附件。
該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋時的驗收依據。
第二條 乙方應提供身份證復印件，供本次租賃使用。
第三條 租賃期限、用途
1、該房屋租賃期壹年。自____年____月____日起至____年____月____日止。
2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為居家住房使用。
3、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。
乙方如要求續租，則必須在租賃期滿一個月之前書面通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。
第四條 租金及支付方式
1、該房屋每年租金為XXX元（大寫： XXXXX）
2、房屋租金支付方式如下：
乙方在簽訂合同時，一次性支付租金XXXX元整，同時繳納押金XXX元，押金在租賃期滿乙方歸還鑰匙并繳清水、電、氣等費用后一次性無息退還。
第五條 房屋修繕與使用
1、在租賃期內，水、電、氣、數字電視等的`使用費及日常維修保養均由乙方負責承擔。
2、乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施和附件中所列物品。如有損壞的，乙方應照價賠償。
乙方如改變房屋的內部結構、裝修或設置對房屋結構有影響的設備，設計規模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導致退租的，所有責任均由乙方承擔。
第六條 房屋的轉讓與轉租未經甲方同意，乙方不得轉租、轉借承租房屋。
第七條 其他約定事項 1、____________ 2、____________
第八條 本合同自雙方簽字后生效。
第九條 本合同及附件一式二份，由甲、乙雙方各執一份。具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
身份證號：
身份證號：
電話：
電話：
簽約日期：XX年X月X日
房屋解除租賃合同14
甲方（出租方）：_________
乙方（承租方）：___________
甲乙雙方原于20__年十二月一日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于_____________第二層，總面積約為________平方米。現因乙方長期拖欠甲方房租無法繼續履行合同。
一、現甲方要求乙方應于日內，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內搬走。
二、本協議生效后乙方于20__年10月31日前將房屋退還給甲方。如乙方不按時搬走，每逾期一日，需向甲方支付《租賃合同》約定月租金的5%作為違約金。若逾期退還超過5日，甲方有權強行收回房屋并進行清理，由此造成的`損失由乙方承擔。
三、乙方承擔房屋實際退還之日前的所有費用，包括租金、水電費等一切費用。
四、乙方退還房子時應保證房內水、電等設施正常使用，且不得損壞房屋內原有設施和非乙方裝修部分，若有損壞，乙方需照價賠償。
甲方(出租人)：
法定(授權)代表：
簽署日期：
乙方(承租人)：
法定(授權)代表：
簽署日期：
房屋解除租賃合同15
甲方：_______________乙方：_______________
根據實際情況，在平等協商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協議：
一、甲乙雙方同意解除自________年________月________日起至________年________月________日止簽訂的《保證合同》及其它相關合同。自協議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二、甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責承擔。
三、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的'權利，在本協議生效后，如果任何一方不履行本協議約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協議將不利于違約方的解釋。
四、未盡事宜雙方協商解決。此協議書一式兩份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
日期：_______________
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