大病救助申請(qǐng)書(shū)匯編15篇
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編收集整理的大病救助申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。
大病救助申請(qǐng)書(shū)1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫xxx，家住xxxxx(你的狀況)。因家庭xxxx(說(shuō)你的困難)，已于xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我(寫(xiě)寫(xiě)你對(duì)你的'家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難)，特向國(guó)家申請(qǐng)醫(yī)療救助金。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)2
xx鎮(zhèn)人民政府民政辦：
我x，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
xx年xx月x日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。 因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。因此向民政部門(mén)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。謝謝！
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)3
梁河縣民政部門(mén):
本人叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
本人自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年x月份以來(lái)，經(jīng)�？人裕抵袔а橛行貝�，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的.手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫本人治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XXX
日期：20xx年X月XX日
大病救助申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的織金縣貓場(chǎng)鎮(zhèn)民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫XXX，女，白族，農(nóng)民，現(xiàn)年56歲ぜ易≈金縣貓場(chǎng)鎮(zhèn)和平村。
我患盆腔粘連、左輸卵管積水、右側(cè)輸卵管系膜囊腫多年，在縣醫(yī)院多次治療無(wú)效。20xx年5月下旬急性發(fā)作，在貴州省人民醫(yī)院做了手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)11460.15元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)近兩千元，目前還在不斷服藥?kù)柟讨委�，使得我的家庭生活更加艱難。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活比較困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是在貴陽(yáng)建筑工地上打工的丈夫給老板預(yù)支來(lái)的，因我身體不好現(xiàn)留在家中照顧我，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的.的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向貓場(chǎng)鎮(zhèn)民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XXX
20xx年12月2日
大病救助申請(qǐng)書(shū)5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開(kāi)銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活�，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴的.奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话�，特懇�?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩�。此致敬禮！申請(qǐng)人：xx 200x年xx月xx日寫(xiě)明家庭情況包括：收入情況、支出情況、住房情況等
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請(qǐng)困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對(duì)象可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請(qǐng)和審批程序：
1、個(gè)人提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；
2、送交居委會(huì)評(píng)議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門(mén)審批。
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
大病救助申請(qǐng)書(shū)6
xx區(qū)民政局（或xx鎮(zhèn)民政辦）：
我是xx村（單位）xx隊(duì)xxx（戶主姓名），男，xx年xx月出生，家庭有xx口人，家庭收入一xx為主。
現(xiàn)因xx（患者姓名與戶主姓名關(guān)系）不幸在xx年xx月檢查出患者有xx病，第一次到xxxx醫(yī)院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)（以住院發(fā)票為準(zhǔn)）xx元，第二次到xxxx醫(yī)院住院救治，花去醫(yī)療費(fèi)（以住院發(fā)票為準(zhǔn)）xx元，總共花去xx元，總共得到新農(nóng)合報(bào)銷xx元，總共自己負(fù)擔(dān)xx元，現(xiàn)在給家庭造成了很大的困難，特向政府民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：xxx（戶主姓名）xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)7
xx民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民xxx（身份證號(hào)），今年xx歲，長(zhǎng)期患有xxx疾病，需要長(zhǎng)期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，屬于特困群眾。
我于二零xx年xx月xx日，不慎摔傷導(dǎo)致xxxx（傷情說(shuō)明），傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)xx元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無(wú)收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)8
xx市退休辦：
申請(qǐng)人：xxx，男，今年xx歲，家住xxxxx。系xxx老職工，于xx年x月退休。
因患重病，于xx年xx月在xxx醫(yī)院xx科檢查，被確診為xxxx。
自xx月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間，共計(jì)已用（除醫(yī)保墊付）自付費(fèi)用xxx元。截止到x月x日申請(qǐng)人宋純偉及其家庭，實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。
目前申請(qǐng)人的病情還在發(fā)展中，一直入院在xxx醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療xx次，現(xiàn)已做過(guò)x次化療，每次需要自付費(fèi)用xxxx元。除了化療費(fèi)用，申請(qǐng)人還需xxx元。申請(qǐng)人及家庭在目前的治療費(fèi)用上實(shí)在無(wú)法支撐下去，需要退休辦及民政部門(mén)給予大力救濟(jì)以解決申請(qǐng)人的困難。
申請(qǐng)人及家庭有五人，妻子xxx，xx歲，是xxxxx老職工，退休x年。申請(qǐng)人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中兒子收入微薄，兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請(qǐng)人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女，維持日常生活還尚可，所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)，無(wú)法承擔(dān)這樣的.大病醫(yī)療費(fèi)用，還有后期的化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用�，F(xiàn)在因癌癥治療，無(wú)法支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)在無(wú)法延續(xù)生命。
申請(qǐng)人為xx工作已達(dá)三四十年，并且兢兢業(yè)業(yè)，無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休，頤養(yǎng)天年的時(shí)候，病魔纏身，倍感痛心和絕望。申請(qǐng)人家屬xxxx，目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存，也不會(huì)向退休辦及政府提出請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)救濟(jì)，實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)困難。
懇請(qǐng)退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持、關(guān)心恩施救濟(jì)，使得申請(qǐng)人能繼續(xù)治療下去。本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)9
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村X(qián)X組黃XX，現(xiàn)年72歲，家中沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，長(zhǎng)期以務(wù)農(nóng)及國(guó)家低保補(bǔ)助為生。家中三口人，妻子現(xiàn)年70歲，不幸于3年前患上“慢性腎炎”，曾多次住院治療，于xxxx年12月在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院診斷為：慢性腎功能衰竭、高血壓病、高血壓性心臟病、極重型肺炎、慢性貧血（重度）、低蛋白血癥等不治之癥。
今年03月01日因“左足嚴(yán)重感染致組織壞死”再次于我縣縣醫(yī)院住院治療。我因患有高血壓、冠心病等慢性疾病，長(zhǎng)期服藥治療，病情反復(fù)發(fā)作，使我喪失了正常的勞動(dòng)能力。我夫妻二人曾認(rèn)養(yǎng)一子，但兒子早年就外出打工，常年不與家里聯(lián)系，現(xiàn)已杳無(wú)音訊。妻子長(zhǎng)期住院已花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)近3萬(wàn)余元，這對(duì)我這老弱病殘的家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜�，F(xiàn)生活舉步維艱，萬(wàn)般無(wú)奈的'情況下，特懇請(qǐng)政府伸出援助之手拉我家一把，給予我困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
望相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)予幫扶為謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：黃XX
20xx年0X月0X日
大病救助申請(qǐng)書(shū)10
大病救助申請(qǐng)書(shū)范文xxx人民政府民政辦：
申請(qǐng)人：xxx，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委xx小組14號(hào)。本人 因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在xx州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開(kāi)支如下：首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。再次在xx老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最后在xx州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣：20071.3元。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無(wú)力承擔(dān)本次治病的昂貴的'醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F(xiàn)無(wú)法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請(qǐng)出院回家進(jìn)行保守治療�，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會(huì)開(kāi)支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。因此，本人特向xx寶鎮(zhèn)人民政府民政辦申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此敬
敬禮 ！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年8月30日
大病救助申請(qǐng)書(shū)11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxxxxx，家住xxxxxxxxxx（你的狀況）。因家庭xxxxxxxx（說(shuō)你的困難），已于xxxx年xxxx月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的.治療，而我（寫(xiě)寫(xiě)你對(duì)你的家庭的重要性，假如不能夠及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難），特向國(guó)家申請(qǐng)醫(yī)療救助金。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)12
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我名xx，男，×歲，身份證號(hào)xx，家住x鎮(zhèn)x村x組。本人一貫遵紀(jì)守法，勤儉持家，雖然上有七旬老父，下有年幼上學(xué)的`兒子，妻子長(zhǎng)年疾病纏身不能干活，但我長(zhǎng)年在外做泥工，省吃儉用著也能勉強(qiáng)養(yǎng)家糊口、維持生活。現(xiàn)因身患結(jié)腸癌，住院、手術(shù)等已花去治療費(fèi)用近四萬(wàn)元，并且后期七次化療仍需近三萬(wàn)元，這令我本以困難的家庭雪上加霜，舉步維艱。加之我另患有腎結(jié)石、胃潰瘍，亦需另治，可我術(shù)后仍需長(zhǎng)期休養(yǎng)，不能外出務(wù)工掙錢(qián)。故特請(qǐng)求上級(jí)政府予以救助，解決我的最低生活保障金，以解我倒懸之苦，救我家于危難之中，本人及全家將不勝感激。特此報(bào)告，望予批準(zhǔn)為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：XXX
申請(qǐng)日期：XXXX年XX月XX日
大病救助申請(qǐng)書(shū)13
XX街道(社區(qū))：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社區(qū)。XX年XX月患尿毒癥，每周透析XX次，愛(ài)人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長(zhǎng)期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請(qǐng)大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢有大病如何申請(qǐng)困難補(bǔ)助的`民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對(duì)象可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請(qǐng)和審批程序：
1、個(gè)人提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料;
2、送交居委會(huì)評(píng)議;
3、街道辦審核;
4、縣民政部門(mén)審批。
申請(qǐng)人：xx
日期：xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
本人叫黃xx，最近聽(tīng)說(shuō)單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過(guò)再三考慮，本人決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚(yú)大肉維持，根本無(wú)錢(qián)購(gòu)買(mǎi)五谷雜糧，無(wú)法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的粗細(xì)搭配。為此，全家人長(zhǎng)期處于高度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，并不得不靠人參等高級(jí)補(bǔ)品維持營(yíng)養(yǎng)平衡，時(shí)間一長(zhǎng)，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)已經(jīng)達(dá)到入不敷出的地步。
2、由于長(zhǎng)期的大魚(yú)大肉，造成本人患有嚴(yán)重的三高癥，身體健康狀況急轉(zhuǎn)直下。前兩天單位組織旅游，本人連爬四座大山就出現(xiàn)了胸悶氣短等不良癥狀，身體是革命的本錢(qián)，沒(méi)有好的身體，不能更好的工作，又怎么能掙到足夠的錢(qián)來(lái)擺脫現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)危機(jī)呢
3、由于家庭困難，本人僅僅飼養(yǎng)了三只波斯貓，四只貴賓犬，但就是這幾只可憐的寵物，也因?yàn)闊o(wú)錢(qián)購(gòu)買(mǎi)貓糧狗糧而造成投喂不及時(shí)，看著它們?nèi)諠u消瘦的`小樣兒，本人實(shí)在是心疼不已!在這個(gè)富有愛(ài)心的世界里，本人怎么能以家庭困難為由舍棄它們呢
4、由于家庭困難，加之離單位較遠(yuǎn)(即使步行也要三分鐘才能到達(dá))，為了每天能按時(shí)上班，把有限的時(shí)間投入到無(wú)限的工作中去，本人經(jīng)常坐公交車上班。即使這樣，也因最近家庭異常困難而無(wú)錢(qián)購(gòu)買(mǎi)公交IC卡，現(xiàn)在只能打的上下班，這對(duì)于本人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜!
5、由于家庭困難，本人基本無(wú)錢(qián)購(gòu)買(mǎi)像樣而得體的衣服，這一點(diǎn)也是有目共睹的。本人經(jīng)常穿乞丐服上班，雖然那是一個(gè)品牌服裝，一件就1000多，但試想一下，要是家里不困難，又有誰(shuí)愿意穿乞丐服上班呢
6、由于家庭困難，本人們一家三口不得不住在100多平米的樓房里。前兩天到鄉(xiāng)下考察，本人發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刈罾щy的五保戶人均占用土地(含承包田)都在1畝以上，而本人家人均占地僅為可憐的33米，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，本人現(xiàn)在連鄉(xiāng)下最困難的五保戶都不如呀!
綜上所述，本人認(rèn)為本人完全符合申請(qǐng)補(bǔ)助的條件，如無(wú)不妥，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
大病救助申請(qǐng)書(shū)15
_____市_____河人民政府民事辦：
您好！
申請(qǐng)人：_____，男，漢族，現(xiàn)年_____歲，家庭其他成員_____人。家住_____河鎮(zhèn)_____村號(hào)。
本人因患敗血癥從20_____年_____月至20_____年_____月長(zhǎng)達(dá)_____個(gè)月治療，其中的費(fèi)用開(kāi)支如下：
首先在_____小診所當(dāng)感冒治療打針花去玖佰陸拾元，合幣_(tái)____元。
其次回家在_____人民醫(yī)院診療，當(dāng)時(shí)已引起了雙眼炎癥，住院_____天未好轉(zhuǎn)出院花費(fèi)合幣_(tái)____元。
出院在家鄉(xiāng)小診所診療_____天，花費(fèi)壹仟伍佰捌十元，合幣_(tái)____元。
其后病情更加嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入湖北省人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)已休克，被查出嚴(yán)重膿毒血癥，肺部嚴(yán)重感染，住入重癥監(jiān)護(hù)室治療，有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房住院_____天共花費(fèi)_____元，合幣_(tái)____元。出院回家第_____天再次復(fù)發(fā)，直接轉(zhuǎn)入_____省人民醫(yī)院，被查出重癥敗血病，肺部感染，胸腔積水，心臟三尖瓣贅生物，先在呼吸內(nèi)科治療，后又轉(zhuǎn)入心臟內(nèi)科做換瓣手術(shù)，前后_____個(gè)多月，花費(fèi)_____元，合幣_(tái)____元。
其間親屬為服待病人的交通費(fèi)，住宿費(fèi)，生活費(fèi)共用去_____元。病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣_(tái)____元，交通護(hù)理費(fèi)用合_____幣，
兩項(xiàng)合幣_(tái)____元，新農(nóng)合報(bào)銷_____元，個(gè)人承擔(dān)_____元。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，未養(yǎng)育子女，和現(xiàn)在的'家庭是組合的，現(xiàn)妻子眼睛失明，無(wú)力承擔(dān)本次治病昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中治療費(fèi)用全部是五親六戚和朋友中借款籌備治療的，現(xiàn)無(wú)法承擔(dān)這樣的大費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請(qǐng)出院回家�，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。后期還要長(zhǎng)達(dá)半年的服藥費(fèi)用和定期復(fù)查費(fèi)用。
因此，本人特向_____市_____河鎮(zhèn)人民政府民政辦申請(qǐng)大病救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_____
_____年_____月_____日
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