行政復議申請書

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行政復議申請書范文匯總十篇

  在當今社會高速發展的今天我們會使用上申請書,申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編為大家整理的行政復議申請書10篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

行政復議申請書范文匯總十篇

行政復議申請書 篇1

  申請人:喬** 性別:男 身份證號:

  通信地址址:吉林省長春市東北師范大***

  聯系方式:187440*****

  被申請人:麻城市人民政府?? 地址:黃岡市麻城市金橋大道特1號

  法定代表人:蔡緒安 職務:市長

  行政復議請求:

  麻城市人民政府不作為,對我的信息公開申請置若罔聞;請求黃岡市人民政府責令麻城市人民政府對我的.申請作出明確的書面回復并向我道歉。

  事實和理由:

  根據《中華人民共和國政府信息公開條例》第十條、第十二條和第十三條,我的信息公開申請完全合法;根據《中華人民共和國行政復議法》第六條第十一款,麻城市此種不作為的行政行為已然侵犯到我的合法權益,我向貴政府申請行政復議又是完全合法的,希望貴政府能盡快給予我回復!

  為保護申請人的合法權益,鼓勵更多的公民監督政府,請查明有關事實,依法支持申請人的請求!

  此致

  黃岡市人民政府

  申請人:

  20xx年11月7日

行政復議申請書 篇2

  申請人:XX市XXXX有限公司,地址:XX市西城路25號法定代表人:XXX,職務:總經理。

  被申請人:XX市人力資源和社會保障局,地址:XX市市府路9號,負責人:XXX,職務:局長。

  申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號),向XX市**提出復議申請,請求:撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

  [20xx]1620號)。

  事實及理由:

  XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷,請求認定工傷。

  XX市人力資源和社會保障局受理該案件后,僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據,申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足,理由如下: 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講,很明顯屬于證人證言,XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷,必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽,且眾所周知錄音證據由于其自身的特點,錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概

  率非常大,其客觀真實性和連貫性局限性極大,無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此,申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的`錄音證據作出工傷認定決定,明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第(1)項“主要事實不清、證據不足的”的情形,行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

  綜上,懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

  XX市**

  申請人(公章):XX市XXXX有限公司

  二0**年六月二十六

行政復議申請書 篇3

  申請人:xxxx有限公司,住所:xxxxx,法定代表人:xxx,職務:執行董事。

  被申請人:xxxx工商行政管理局,住所:xxxxxxxxxxxx。因申請人不服xxxxxx工商行政管理局于20xx年8月1日作出的“高工商案(20xx)第21號《”行政處罰決定書》,現提請行政復議。

  一、從程序上論,被申請人不能立案處理本案。

  1、被申請人稱根據《中華人民共和國商標法》(以下簡稱《商標法》)第五十三條規定受理本案,但《商標法》第五十三條規定的情形只有當存在侵犯注冊商標專用權行為之一引起糾紛時當事人不愿協商或者協商不成時,商標注冊人或者利害關系人可以請求工商行政管理部門處理。亦即在被申請人無法提供商標注冊人或者利害關系人的請求處理申請時是無法受理本案的。對這一程序要求,《工商行政管理機關行政處罰程序規定(試行)》第22、23條均有嚴格規定。而本案被申請人提供的所謂《投訴書》并非商標注冊人的請求。

  2、根據《國家工商行政管理局關于工商行政管理機關查處商標違法行為工作中若干問題的意見》第9條規定,如果是外國企業或外國人提出保護其商標專用權請求的,必須通過國家指定的涉外商標代理組織代理。本案被申請人認為注冊商標權利人在國外,但至今未提供其通過國家指定的涉外商標代理組織提出要求保護商標專用權的請求,被申請人又何來管轄權?

  3、根據《國家工商行政管理局關于工商行政管理機關查處商標違法行為工作中若干問題的意見》第10條規定,如涉及涉外商標侵權案件,被申請人除向其上級報告查處工作情況外還應當及時向國家工商行政管理局報告。但至今申請人未看到被申請人有類似的報告材料,這從另一側面證明了被申請人無權管轄本案。

  4、聽證中,被申請人認為申請人使用“金本田一電動車”這種行為是由于使用不當的企業名稱侵犯了“本田”商標專用權,但根據《國家工商行政管理局關于解決商標與企業名稱中若干問題的意見》第9條“商標與企業名稱混淆的案件,發生在同一省級行政區域內的,由省級工商行政管理局處理;跨省級行政區域的,由國家工商行政管理局處理。”的.規定,“本田”商標注冊人在日本國,被申請人也無權管轄。

  5、在聽證結束后,被申請人以存在筆誤為理由撤銷了“高工商聽告字(20xx)第12號”,重新作出了“高工商聽告字(20xx)第21號”聽證告知書。申請人認為被申請人的此行為顯然屬于濫用行政權的惡劣行為,該行為無法使其最終作出的行政處罰決定書合法有效。

  二、從實體上論,被申請人認為申請人侵犯他人注冊商標專用權沒有任何事實和法律依據。

  1、申請人認為自己使用“金本田一”商標不存在任何不妥或違反《商標法》的情形。在自己生產的電動車上標明和告知消費者車輛系“金本田一電動車”,不存在侵犯他人注冊商標專用權的行為。

  2、申請人使用“金本田一”的商標也不構成對“本田”商標的侵權。理由為:“本田”商標與“金本田一”商標在客觀上不近似,兩個文字商標不僅在設計理念、圖形含義上完全不同,而且在視覺效果上也完全不同。“金本田一”由四個漢字組成,且字體、大小、顏色均一致,結合汽車、摩托車產品與電動自行車產品的相關公眾在市場中的感知規律和注意力程度、對比“本田”與“金本田一”所存在的差異以及不同產品的差別程度等因素,可以綜合判斷出兩個商標不近似,相關公眾對商標或產品不會產生混淆或對其來源產生誤認。

  3、“金本田一”商標已經由常州高新金獅自行車工貿有限公司于20xx年7月27日向國家工商行政管理總局商標局申請注冊,該公司同意申請人使用此商標。申請人不存在任何侵犯他人注冊商標專用權的行為。

  4、申請人生產的“金本田一”電動車是符合《關于對電動自行車生產企業及產品試行備案制的通知》的產品(見江蘇省經濟貿易委員會〔20xx〕61號和〔20xx〕189號文件),在省內任何地區均能到車輛管理部門申領牌照,申請人在江蘇省乃至全國同類行業中生產的“金本田一”都具有一定的知名度。

  5、被申請人作為本案的處理行政機關,無法舉證充分的證據證明“金本田一”商標存在侵犯“本田”商標的行為。聽證中被申請人的案件調查人認為,由于有兩輛電動車商標印制的“金本田一”的一字錯印為1,故認定申請人系突出使用“金本田”三個字系“雞蛋里挑骨頭”的行為,如果申請人要突出使用“金本田”,為何銷入高淳縣境內的28輛電動車只有兩輛用“金本田1”商標,而其他26輛均用“金本田一”商標?

  綜上,申請人認為,被申請人將“莫須有”的“罪名”強加于申請人是嚴重侵犯申請人合法權益的行為,也嚴重破壞了正常的經濟秩序,有違建立和諧社會的宗旨。故申請人特向貴府提起行政復議,望能依法支持申請人的復議請求。

  此致

  xxxxx人民政府

  申請人:(公章)

  代理人:xxx

行政復議申請書 篇4

  行政復議申請書

  申請人:四川XXXX物業管理有限公司

  住址:成都市XX街X廣場X1樓

  法定代表人:XXX 職務 董事長

  被申請人:XXX縣房產管理局

  地址:成都市X縣X街

  法定代表人:王XX、局長

  申請人對被申請人拒不提供房屋權屬登記記載信息查詢的具體行政行為不服,現提起行政復議。

  復議請求:

  責令XX縣房產管局限期內提供房屋權屬登記記載信息查詢的具體行政行為。

  事實和理由:

  申請人委托了四川高揚律師事務所代為催收 “XX綠地”部分業主拖欠的物業管理服務費等相關事務,但是在完成相關事務中需查詢部分欠費業主的房屋權屬登記記載信息。四川高揚律師事務所于20xx年3月2日上午指派律師持律師證、介紹信、委托書,代理申請人到被申請人處請求依法查詢“XX綠地”部分業主房屋權屬登記記載信息。但被申請人以沒有法院受理通知書、房產業主基本信息屬于個人保密信息以及害怕承擔泄露業主信息責任為由,拒不查詢。3月3日,四川高揚律師事務所律師代理申請人三次要求其依法履行其查詢職責,并提供相關規定請求他們依法履行查詢義務,但被申請人

  仍以同樣的理由拒絕。

  由于“XX綠地”部分業主拖欠物業服務費的行為已經侵害了申請人的合法權益,申請人有權對該部分業主房屋登記記載信息進行查詢。同時,建設部《房屋權屬登記信息查詢暫行辦法》也規定,房屋權屬登記機關對房屋權利的.記載信息,單位和個人可以公開查詢,單位和個人可以自己查詢,也可以委托他人查詢。因此,申請人可以自己也可以委托律師對部分拖欠物業管理服務費的業主的房屋權屬登記記載信息進行查詢,完全符合法律程序。被申請人以各種理由拒絕提供查詢服務,拒不履行其法定職責,其行為侵害了申請人的合法權益。為維護法律的尊嚴和申請人的合法權益,現根據《中華人民共和國行政復議法》的規定提起其行政復議,請求責令被申請人限期提供查詢房屋權屬登記記載信息服務的具體行政行為。

  此致

  XX縣人民政府

  申請人:四川XX物業管理有限公司 法定代表人:XXX

  二〇x年三月十五日

行政復議申請書 篇5

  申請人:_______________年齡:_____

  性別:______住址:______________

  (法人或者其他組織名稱:______________住址:______________

  法定代表人或者主要負責姓名:__________職務:______________)

  委托代理人:________住址:__________________________________

  被申請人:__________住址:__________________________________

  法定代表人或者主要負責人姓名:__________職務:__________

  行政復議請求:________________________________________________

  事實根據和理由:______________________________________________

  此致

  _______行政復議機關

  (說明:本文書供當事人向作出征收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出復議申請時使用)

行政復議申請書 篇6

  xx市工商行政管理局:

  我公司于20xx年8月17日收到xx縣工商行政管理局對我司下達的安工商處字(20xx)310號行政處罰決定書,處罰決定書稱:我公司從20xx年1月14日至20xx年5月11日,以328元的價格購進五糧液公司生產的“圣牌”白酒30瓶,以388元的價格購進水晶包裝的“圣酒”42瓶,至20xx年6月8日止,以418元的價格銷售22瓶,計銷售收入9196元,以488元的價格銷售水晶包裝的圣酒33瓶,計銷售收入16104元。因在包裝上粘貼了“五糧液”三個字涉及商標侵權,而作出沒收全部貨物,處以49500元罰款的處罰決定,由于處罰明顯太重,我公司無法接受,特向貴局提出復議申請,其事實理由如下:

  一、我們公司并無有意侵權行為:五糧液股份有限公司生產的系列白酒單品有數百個,五糧液“圣牌”白酒和粘貼了五糧液字樣的“圣牌”白酒系同一個生產單位,粘貼標鑒并未隱藏原圣牌標識,僅僅在外包裝上加貼了五糧液三個字,并且由于該標鑒不是我公司粘貼,所以我們難以甄別,還有一個客觀的查對困難是,圣牌白酒外包裝注明有五糧液股份有限公司出品,包裝上是否單獨有五糧液三個字,我們無法查驗,如果說侵權那也是廠方自己的產品侵了自己產品的權。當然是由于我們工作的失誤,未對該酒的資料進行細致的查對,才導致了這一問題的發生。

  二、粘貼了五糧液三個字的圣牌白酒,給廠方商標帶來了影響,所幸的是受益方和受損方屬于同一個商標權所有者,其受益和損害程度難以裁量,我們公司自成立以來,堅持守法經營,積極配合工商部門的工作,特別是從宣傳食品安全法到各種培訓,快速檢測儀器的配臵等,我們都作了積極的努力和忠誠的配合,此次因工商部門查出五糧液有限公司生產的“圣牌”白酒粘貼有五糧液標示問題,我們才知道有貼五糧液三個字的.情況,存在商標侵權的事實。

  三、我們公司并未因為經營粘貼了“五糧液”標識的圣酒而額外獲取了高額利潤,消費者也并沒有因為購買粘貼有五糧液字樣的圣酒而增加了支出,一瓶五糧液售價600多元,而我們出售的貼有“五糧液”標識的水晶包裝圣酒進價388元,售價只有488元,貼有五糧液字樣的紙包裝圣酒進價328元,售價418元,明顯低于五糧液的價格,我們經營五糧液的經營差價與經營粘貼有五糧液標識的圣酒差價率基本相等,并無欺蒙顧客的主觀意識,也沒有給消費者帶來損害。

  四、處罰決定書認定我們所銷售的圣酒全部侵權與事實有出入,圣酒在湖南上市時間并不長,最初并無“五糧液”標識,后來在包裝上增加了“五糧液”三個字,我們只是認為廠方改變了包裝好像變漂亮了,并不知道貼標及存在侵權行為,因此,首先幾次進的酒并沒有粘貼“五糧液”三個字,全部銷售量認定侵權存在事實上的出入。

  五、我們法人代表劉燕系市人大代表,給企業提出的經營宗旨是守法經營,顧客至上,所以自公司成立以來,公司始終堅持守法經營,為安化縣的經濟發展作出了一定的貢獻,也獲得了安化縣當地民眾的普遍好評,成為了安化縣掛牌重點保護企業之一,此次經營粘貼了“五糧液”字樣的圣酒,純屬工作人員業務不精,工作失誤,未詳細查驗供貨方的有關資料,又未與廠家核對,才導致這一問題的發生,所幸在社會上未造成嚴重不良影響,當然,不管導致這一問題發生的原因有多么客觀,但畢竟在我公司存在,我們誠懇接受工商部門的批評教育,保證將被查扣的圣酒粘貼了五糧液標識的全部撕掉,恢復圣酒包裝的本來面目,吸取教訓,在今后的經營業務中做好細致的工作,加強對業務人員政策和業務技能培訓,把今后的工作做好做細。

  鑒于我公司始終堅持顧客至上、守法經營,積極配合和支持工商部門的工作,又是無意識的過失經營行為,且無前科,此次侵權行為在社會上造成的影響極小,請求根據湖南省行政處罰裁量的有關規定,本著教育為主,處罰為輔的原則,退還被扣貨物,免于行政處罰,特此報告,當否,請審核。

  此致

敬禮!

  xxx市xxx商業貿易有限公司

  20xx年8月23日

行政復議申請書 篇7

  申請人:姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務)

  被申請人:名稱,地址,聯系方式,法定代表人姓名、職務

  申請人不服被申請人____年____月____日做出的________(具體行政行為),現向你局(廳)申請行政復議。

  復議請求(對具體行政行為的.處理和行政賠償的要求):

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事實和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (勞動保障復議機關名稱)

  申請人:________(簽名或蓋章)

  年 月 日

行政復議申請書 篇8

  復議請求:

  撤銷被申請人作出的《關于省道s268線XX市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【XX】788號)的具體行政行為。

  事實和理由:

  20xx年10月19日,申請人知悉,被申請人于XX年9月29日作出了《關于省道s268線XX市歧江段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【XX】788號)的具體行政行為,核準省道s268線XX市歧江路段改建工程項目。因該建設項目用地范圍內包括申請人享有合法使用權的廠房,故與申請人存在法律上的利害關系。申請人認為該具體行政行為違法、錯誤,依法應予撤銷。具體理由如下:

  一、涉案具體行政行為違反有關立項的法律法規。

  1、未經用地預審核準立項,程序嚴重違法。

  《國務院關于嚴格改革深化土地管理的決定》第九條規定,“??發展改革等部門要通過適當方式告知項目單位開展前期工作,項目單位提出用地預審申請后,國土資源部門要依法對建設項目用地進行審查。項目建設單位向發展改革等部門申報核準或審批建設項目時,必須附國土資源部門預審意見;沒有預審意見或預審未通過的,不得核準或批準建設項目。”

  《廣東省企業投資核準暫行辦法》第十條規定,“項目申請單位向項目核準機關提交申請報告時,應根據國家和省法律法規規定,附送以下文件:(二)國土資源行政主管部門出具的項目用地預審意見;”

  然而,被申請人作出粵發改《關于省道s268線XX市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【XX】788號)的具體行政行為前,國土資源行政主管部門并沒有出具建設項目用地預審意見,這嚴重違反上述法律法規規定。

  2、欠缺環境影響評價文件、城市規劃意見等核準立項的法定要件。

  《廣東省企業投資核準暫行辦法》第十條規定,“項目申請單位向項目核準機關提交申請報告時,應根據國家和省法律法規規定,附送以下文件:(一)環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見;(三)城市規劃行政主管部門出具的`城市規劃意見;(四)根據法律、法規應提交的其他文件;”

  被申請人作出《關于省道s268線XX市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【XX】788號)的具體行政行為前,并未取得環境保護行政主管部門出具的環境影響評價文件審批意見和城市規劃行政主管部門出具的城市規劃意見,屬于程序嚴重違法。

  二、未履行聽證也未告知利害關系人申請聽證,違反法定程序。

  《中華人民共和國行政許可法》第四十六條規定,“法律、法規、規章規定實施行政許可應當聽證的事項,或者行政機關認為需要聽證的其他涉及公共利益的重大行政許可事項,行政機關應當向社會公告,并舉行聽證。”第四十七條規定,“行政許可直接涉及申請人與他人之間重大利益關系的,行政機關在作出行政許可決定前,應當告知申請人、利害關系人享有要求聽證的權利;申請人、利害關系人在被告知聽證權利之日起五日內提出聽證申請的,行政機關應當在二十日內組織聽證。”

  但XX省發展和改革委員會作出粵發改【XX】788號《關于省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》的具體行政行為時并沒有告知利害關系人享有要求聽證的權利,程序嚴重違法。

  綜上,被申請人作出的《關于省道s268線中山市歧江路段改建工程項目申請報告的核準意見》(粵發改【XX】788號)的具體行政行為違法、錯誤,應予撤銷。申請人為維護自身合法權益、糾正被申請人的違法行為,特根據《中華人民共和國行政復議法》《中華人民共和國行政復議法實施條例》之規定,向貴處申請行政復議,望支持申請人的復議請求。

  此致

  中華人民共和國國家發展和改革委員會

  申請人:

  年月日

行政復議申請書 篇9

  申請人:** 性別:_* 出生年月__*****_

  家庭住址:*****_ 聯系電話:_*****___

  被申請人:諸城市住房城鄉建設局 住址:****

  法定代表人:姓名*** 職務:局長

  行政復議請求:責令辦理房產權轉移

  事實和理由:近日,到諸城房管部門辦理房產權轉移,房管部門以自書遺囑需公證為由拒絕受理。

  一、自書遺囑,遺囑人死亡后,根據《繼承法》的規定,自書遺囑就生效,因此這份自書遺囑是一份有效文書。

  二、《房產登記管理辦法》第三十二條規定:發生下列情形之一的,當事人應當在有關法律文件生效或者事實發生后申請房屋所有權轉移登記:(四)繼承、受遺贈;該條規定了遺囑繼承生效后或者遺囑繼承這個事實發生后就到房管部門辦理房產權轉移登記,無需自書遺囑公證。

  三、被申請人的《答復》中提到“其真實性與合法性尚需提供其生效的有效的證明”,也就是說被申請人對自書遺囑真實性和合法性產生懷疑,《房產登記管理辦法》第十一條第三款規定:“申請人應當對申請登記材料的真實性、合法性、有效性負責,不得隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請房屋登記。”也就是說,自書遺囑的真實性、合法性、有效性由申請人負責,房管部門及登記人員不擔責。對自書遺囑的真實性、合法性、有效性不能保證的情況,《房產登記管理辦法》第八十一條、第九十條也做了規定,具體如下:“司法機關、行政機關、仲裁委員會發生法律效力的文件證明當事人以隱瞞真實情況、提交虛假材料等非法手段獲取房屋登記的,房屋登記機構可以撤銷原房屋登記,收回房屋權屬證書、登記證明或者公告作廢;申請人提交錯誤、虛假的材料申請房屋登記,給他人造成損害的,應當承擔相應的法律責任”。《繼承法》第七條也做了相應的規定:“偽造、篡改或者銷毀遺囑,情節嚴重的繼承人喪失繼承權。”

  登記部門對自書遺囑的真實性和合法性產生懷疑的',《房屋登記管理辦法》第十八條也作出了規定。登記人員就“自書遺囑”的真實性和合法性對申請人詢問,詢問結果應當經申請人簽字確認,并歸檔保留。

  四、《答復》中提到要申請人提交“有效繼承證明”,難道我們提交的“繼承證明”不是有效的嗎?你房管部門怎么能斷定我們提交的“繼承證明”不是有效。《房屋登記管理辦法》第三十三條規定:申請房屋所有權轉移登記,應當提交“繼承證明”,這個繼承證明就自書遺囑,這個自書遺囑就是有效的,如果沒有效,申請人承擔一切責任。《房屋登記管理辦法》有明確規定,無需你登記部門和登記人員負責。

  五、《答復》中強調《關于房產登記管理中加強公證的聯合通知》尚有效,這個《通知》的法律效力連“部門規章”都稱不上的文件,我們并不否認無效。

  (一)、該《通知》與《房屋登記管理辦法》矛盾。《房屋登記管理辦法》20xx年7月1日生效,本辦法并未提出要求“繼承證明”(自書遺囑)公證。

  (二)、按照《行政許可法》的要求,前置許可由法律、行政法規設置,部門規章無權設置,何況連部門規章都不是這個《通知》更無權設置前置許可。

  (三)、20xx年7月1日生效《房屋登記管理辦法》第九條規定:房屋登記機構應當依照法律、法規和本辦法規定,……。 91這個《通知》既不是法律,也不是法規,如何依照這個《通知》辦理房產權轉移?

  此致

  諸城市人民政府

  申請人:**

  二〇一二年三月二十二日

行政復議申請書 篇10

  申請人:……[姓名、性別、年齡、民族、職業或工作單位和職務、住所或常住地;如果是法人或其他組織,則應寫明其名稱或字號、地址;個體工商戶的,寫明其業主姓名、姓別、年齡、民族、住所,并在其姓名之后括注“系……(字號)業主”等。]

  法定代理人:……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、職業或工作單位和職務、住所。]

  法定代表人或主要負責人:……(姓名、職務、電話。)

  委托代理人:……(律師只寫其姓名、工作單位和職務。)

  申請人因_________(案由)一案,于_______年_______月______日向你機關申請復議,現請求撤回行政復議申請。

  撤回行政復議申請的理由:__________________________________

  特此申請撤回行政復議申請,請予核準。

  原提起行政復議申請時所附送的`證據材料:……(寫明證據名稱)共______件,請予發還。

  此致

  __________(復議機關)

  申請人:________________

  _______年______月_____日

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