工傷申請(qǐng)書(shū)模板合集5篇
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的工傷申請(qǐng)書(shū)5篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
尊敬的xx：
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
再審申請(qǐng)人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司，法定代表人：徐新偉，系該公司經(jīng)理，住所：湖北省大冶市湛月路9-58號(hào)，聯(lián)系電話：xxxxxxx
再審請(qǐng)求：請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū)，依審判監(jiān)督程序?qū)υ摪高M(jìn)行再審。
事實(shí)與理由：
為了順利得到湖北三國(guó)赤壁旅游開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱三國(guó)開(kāi)發(fā)公司，下同）赤壁三國(guó)城園林古建工程的施工權(quán)，不知什么時(shí)候開(kāi)始，犯罪嫌疑人徐尤好（又名徐雄，下同）未經(jīng)我公司許可、授權(quán)，擅自偽造我公司行政章，以我公司名義與三國(guó)開(kāi)發(fā)公司簽訂建筑承包合同，取得了該工程的施工承包權(quán)。三國(guó)開(kāi)發(fā)公司未認(rèn)真審查，將工程發(fā)包給無(wú)任何資質(zhì)、證件的徐尤好。他們兩者之間什么時(shí)候訂立的合同、合同的內(nèi)容、原審原告什么時(shí)候發(fā)生工傷事故、工傷認(rèn)定，行政訴訟的一審、二審，直至赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)立案、審理、判決，沒(méi)有任何人、任何單位通知或傳喚我公司參與訴訟，完全由徐尤好偽造我公司的.印章等相關(guān)手續(xù)，一手操作，我公司全然不知。20xx年11月17日，赤壁市人民法院執(zhí)行庭工作人員來(lái)大冶查封、凍結(jié)、扣劃我公司賬戶195925元之后，我公司才知道上述情況。20xx年12月6日，犯罪嫌疑人徐尤好因涉嫌偽造我公司印章被三國(guó)開(kāi)發(fā)公司的工作人員舉報(bào)，而被赤壁市公安局刑事拘留、逮捕。事實(shí)上，我公司與三國(guó)開(kāi)發(fā)公司開(kāi)發(fā)的三國(guó)赤壁城項(xiàng)目無(wú)任何關(guān)系，原審原告張大志并未與我公司形成勞動(dòng)關(guān)系。 20xx年10月13日，張大志下午下班受傷與我公司無(wú)關(guān)，我公司完全是案外人。
我公司認(rèn)為，原審判決認(rèn)定事實(shí)證據(jù)不足且系偽造；原審判決認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證�，F(xiàn)在，我公司有新的證據(jù)，足以推翻原審判決。赤壁市人民法院（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū)的判決完全錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷、進(jìn)行再審。
為此，我公司根據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條、第一百七十八條、第一百七十九條之規(guī)定，依法向貴院提出再審申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法撤銷（20xx）赤民初字第420號(hào)民事判決書(shū)的判決，依法決定再審，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
咸寧市中級(jí)人民法院
再審申請(qǐng)人：湖北楚風(fēng)園林古建筑有限公司
20xx年12月8日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年12月25日
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