工傷勞動仲裁申請書（精選20篇）
在當今不斷發展的世界，我們會經常使用申請書，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家收集的工傷勞動仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。
工傷勞動仲裁申請書 1
被申請人：____；公司地址：____。
法定代表人：____。聯系電話：____。
仲裁請求：
裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。
事實經過：
申請人認為：
由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的`統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
工傷勞動仲裁申請書 2
申請人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生____年_月_日，身份證上的`地址：_________________、身份證號：_________________。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯系電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)
案由：_________________勞動爭議糾紛仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如：
1、先要解除勞動關系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
事實與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞動仲裁申請書 3
申訴人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；_________，_________律師事務所律師
電話：
被訴人：___公司(勞務派遣單位)
法定代表人：_________職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：_____公司(用工單位)
法定代表人：_________
職務：
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據第十七條、第三十五條和的實施意見>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的.賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會
申訴人：
_________年____月____日
工傷勞動仲裁申請書 4
申請人：_________________省_______________有限公司
被申請人：_________________
請求事項：
請求中止張__________為小張申請關于勞動關系的仲裁申請。
事實與理由：
你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定張__________與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的.效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工傷勞動仲裁申請書 5
申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系；
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元；
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費。
事實與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞動仲裁申請書 6
申請人：小趙，男，48歲，住。
委托代理人：小王，__事務所律師。
被申請人：
法定代表人：吳明，公司經理。
公司地址：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20__年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：
20__年9月24日
工傷勞動仲裁申請書 7
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人：__省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元_18月；
2、一次性就業補助金3000元_9月；
3、一次性傷殘補助金3000元_8月。
事實與理由：
____年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的'工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：___
20__年__月__日
工傷勞動仲裁申請書 8
申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。
被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠
法定代表人：_________________翁_____
申訴請求：_________________
1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元
2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；
3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；
4、支付申訴人墊付的醫藥費4000元；
5、支付申訴人住院期間護理費4080元
6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；
7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；
8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應繳納的各項社會保險費。
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞動仲裁申請書 9
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號。
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計_______元。
事實與理由：
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞動仲裁申請書 10
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___年___月___日
工傷勞動仲裁申請書 11
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。
此致
__市__區人民法院
申請人：王__
____年__月__日
工傷勞動仲裁申請書 12
申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人：________負責人：________電話：________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話：________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年至_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷勞動仲裁申請書 13
申訴申請人：________________(市)__________房地產有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國__________大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務____________年。____________年___________月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地_____________公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償____________萬元的損失。
此致
______________市_______________勞動仲裁委員會
__________(市)__________房地產有限公司
______________年_________月_________日
工傷勞動仲裁申請書 14
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
被申請人：_________________
法定代表(或主要負責人)：________職業：_________住所：_____________________，聯系電話___________
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)號裁決。
事實和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出___號裁決：________________(寫明裁決結果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
此致
_____________人民法院
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷勞動仲裁申請書 15
申請人：_________________，男，漢族，__年__月__日出生，現住__室
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20F
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經濟補償金人民幣9.000元。
4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實與理由：_________________
1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的'分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據《勞動法》、《違反和解除合同的經濟補償辦法》第五條的規定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。
申請人：_________________
________年____月____日
工傷勞動仲裁申請書 16
申請人：____，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：__________。
被申請人：唐山市區廠（性質個體）
業主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20__年7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字（2006）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20__年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20__】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20__年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20__】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
區勞動仲裁委員會
申請人：
20__年4月11日
工傷勞動仲裁申請書 17
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：______________
_____年_____月_____日
工傷勞動仲裁申請書 18
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________
被申請人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事
實和理由：________________
(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議委員會
申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷勞動仲裁申請書 19
申請人：王，男，漢族，___年__月__日出生，身份證號：_________，住__市__鎮__村，電話：_____。
被申請人：有限公司，住市江街78號，電話：_________。
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求解除申請人與被申請人的勞動關系。
二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：我工資（7元/月）_9個月=63元；一次性傷殘就業補助金：社平工資（4738元/月）_9個月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）x4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7元/月）x6個月=42元；生活津貼：本人工資（7元/月）x7%x3個月=147元；住院伙食補助費：__元/天x15天=12元；護理費：8元/天x15天=12元；醫療費：1元；鑒定費：1元；交通費：5元。以上共計185114元
事實及理由：
申請人于___年__月__日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。___年__月__日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。___年__月__日，重慶市江津區人力資源和社會保障局“人社傷認字[215]號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷；___年__月__日，江津區勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字215號”《勞動能力鑒定結論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
工傷勞動仲裁申請書 20
申請人：__，性別：_，民族：_，出生年月：20__，住所：__，聯系方式：____手機號碼：____。
被申請人：__，住所：____，法定代表人：___，職務：___，聯系方式：____手機號碼：____。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費____元，住院伙食補助費____元，停工留薪期工資____元。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計____元(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計____個月___元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計____元。
事實與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。_年_月_日，申請人在地勤服務部與付__因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付__將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。_年_月_日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認____號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初____號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。
事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
____勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__
20__年_月_日
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