仲裁申請書范文（精選19篇）
在社會不斷進步的今天，我們會經常使用申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的仲裁申請書，歡迎大家分享。
仲裁申請書 1
申 訴 人：（姓名）___ 性別：_ 民族：_
出生：19__年_月_日 原籍：__
現住址：___（寫現在你居住的地址）聯系電話：13______
委托代理人：（姓名）___ 性別：_ 民族：_
出生：19__年_月_日 原籍：__
現住址：___（寫現在你居住的地址）聯系電話：13______
被 訴 人：______(寫營業執照里的企業名稱)
法定代表人（或主要負責人）：___
地 址：____________
聯 系 電話：13_______
仲裁請求：
1、請求被訴人立即支付20__年2月至20__年12月份應付未付二倍工資___元給申訴人。
2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金____元給申訴人（賠償金=經濟補償金×2）給申訴人。
3、請求被訴人支付20__年_月__日至20__年__月__日延長工作時間和法定休假節日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬____元及經濟補償金____（上述金額）元×50%=____元給申訴人。（詳見附表）。
4、請求被訴人立即支付代通知金____元（代通知金=上個月工資）給申訴人。
5、請求被訴人立即按相關的法律法規幫我補繳20__年__月至今的'社保
裁令被訴人一次性支付上述請求共______元給申訴人并補繳申訴人20__年入職至今的社保。
事實和理由：
申訴人自20__年_月_日進入被訴人處工作，從事__工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同�？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發放，在存折里發放工資__元，余下的4000元工資在財務簽領。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續（按相關規定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作_小時，連法定節假日（法定節假日包括新年1日、春節3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費，而且在20__年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。
申訴人從20__年_月_日進入被訴人處工作后，并沒有嚴重違反被訴人的規章制度，在20__年12月31日后也沒有找我補簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉折點，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當理由解除勞動合同的情況下開除我的），現在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。
根據我國勞動法律法規等有關規定，被訴人應支付申訴人如下經濟賠償金：
1、20__年2月至20__年12月份二倍工資待遇差額：____元/月×11個月=____元；
2、被訴人非法解除勞動合同的賠償金：____元/月×__個月×2倍=____元；
3、加班費：__元/天×__天=____元（月平均工資____元，每月按20.83天法定上班時間計算日工資；每月上班__天，即每月加班_天，上班共__個月，加班共計__天）及額外經濟補償金____元（上述金額）×50%=____元。
4、代通知金：上個月的工資____元；
5、補繳20__年__月至今的社保。
綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動法律、法規的規定，侵犯了申訴人的合法權益。故特申請貴委會依法仲裁，以實現我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 2
申請人： 電話：
被申請人：
住所地：
法定代表人： 電話：
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人向申請人支付自20__年_月__日至實際交房之日的逾期交房違約金（暫計至20__年_月__日，總計 元，最終須計算至實際交房之日止）。
2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。
3、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
20__年_月__日，申請人與被申請人簽訂了《__市商品房買賣合同》，約定被申請人將__小區第_幢_單元_層_號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應在20__年_月__日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人，自合同第九條規定的最后交付期限的第二日起至實際交付之日止，被申請人按日向申請人支付已交付房價款萬分之三的違約金。
合同簽訂后，申請人依約支付了首付款和辦理了貸款，截至目前，申請人已支付房價款元。但被申請人到20__年_月__日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部門檢查導致工程停工60日，以致交房延期。并于20__年_月__日寄來《入伙通知書》，通知20__年_月__日收房。
申請人認為，上述原因不能作為延遲交房的免責事由。理由如下： 因為被申請人方設備、機械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導致停工，此為其建設安全生產管理、組織及工程技術管理失職，被申請人存在管理責任，與業主無關，事件不屬于不可抗力，不能免除被申請人的'違約責任。
更何況，申請人與被申請人簽訂合同的時間為20__年_月__日，如__市確有下達強制停工60日的行政命令，那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前，且距離時間長達半年有余，說明被申請人在簽訂合同時已考慮了此番停工給交房時間造成的影響。
截至申請人申請仲裁之日，被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人，被申請人的行為已嚴重違約。現申請人為維護自己的合法權益訴至貴委，請求依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
__仲裁委員會
申請人：
二〇_年_月__日
仲裁申請書 3
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區廠（性質 個體）
業主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20__年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20__年7月23日因無錢支付醫藥費而出院�！柏S勞裁字（20__）__號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20__年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20__】__號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20__年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20__】__號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
___區勞動仲裁委員會
申請人：
20__年4月11日
仲裁申請書 4
申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用，合計__元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元_2/人_80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30_80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45_80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元_2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元_12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元_9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元_12月_2）；
事實及理由：
20__年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20__年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20__」第_號）。20__年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20__〕第__號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
___市勞動仲裁委員會
申訴人：
日期：年 月 日
仲裁申請書 5
申請人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，電話________________。
被申訴人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，電話________________。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后案號：（_____________），被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
_____市_____區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____________年_____月_____日
仲裁申請書 6
申請人：________漢族________年____月____日生
地址：____市____路________號________________
被申請人：_______________________法定代表人：________
地址：____________電話：____________
仲裁請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于____________年____月____日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。____________年____月份，申請人根據勞動合同法等規定，依法與被申請人解除了勞動關系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權益。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 7
申請人：___，男，住___，身份證號碼______，聯系電話：______
被申請人：______有限公司_____車身廠住所地：____________
法定代表人：____
負責人：___
電話：_____
被申請人：__勞務有限公司，住所地：____________
法定代表人：___電話：
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人__年——20__年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于__年2月被十堰____勞務公司派遣到______車身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的'規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 8
申請人：_________________，男，___年___月___日生，住____________，身份證號：_________________
被申請人：_________________，____________公司，地址：________________，法定代表人：_________________
仲裁請求：
請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系;
事實與理由
申請人系被申請人的`員工，于______年______月入職，從事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10點左右，申請人在被申請人安排下在______拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫院治療，并支付了醫療費。
自入職以來，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，根據《關于確立勞動關系有關事項的通知》規定，雙方之間形成事實勞動關系�，F申請人為維護自身的.合法權益，根據相關法律法規之規定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 9
申請人：______，男，漢族，____年__月__日出生，住______。
被申請人：________有限公司
地址：______
法定代表人：______
請求事項：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金22000元;
2、請求裁決被申請人支付____年2月至____年3月未簽勞動合同的雙倍工資差額41800元;
3、請求裁決被申請人補繳____年2月至____年3月的'養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險費用。
事實與理由：
申請人自____年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為1100元。____年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于____年3月31日離開了單位。
申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動合同，且未給申請人辦理社會保險。被申請人的行為已嚴重違反了勞動合同法及相關法律規定，被申請人應向申請人支付沒簽勞動合同期間的雙倍工資和繳納社會保險費用，并支付違法解除勞動合同的賠償金。
現申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提出勞動仲裁，請依法裁決。
此致
_____勞動仲裁委員會
申請人______
____年__月__日
仲裁申請書 10
委托代理人：______________電話：______________
住址：______________郵編：______________
被申請人：______________
地址：______________
法人代表：______________
請求事項：
被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。
事實和理由：
申請人于_____年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動合同，約定申請人負責湖南省區域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自_____年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至_____年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元，現要求被申請人支付申請人_____年7月1日-_____年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。
此致
_________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________
_____年8月20日
仲裁申請書 11
被申請人：________________。
地址：_________________
法定代表人：_________________，電話：_________________。
申請事項：
一、請求執行被申請人依法應支付給申請人拖欠工資、通訊費午餐補助、等款項共計8217元并加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二、請求強制被申請人依法為申請人補辦勞動關系存續期間(_____年_____月至_____年_____月)的各項社會保險。
申請理由：
申請人與被申請人之間因勞動爭議糾紛一案，業經__________省__________縣勞動爭議仲裁委員會于____年____月____日做出_____勞仲裁字[_____]第__________號仲裁裁決書(以上請求均是終局裁決)，現在裁決書已經生效，并且規定的'`履行期限(生效后七日內)已過被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請貴院給予強制執行。
此致
______省__________縣人民法院
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
仲裁申請書 12
申請人：_______________，男，______年_______月________日生，漢族，住廣東省_______________
委托代理人：________
住址：________
被申請人：廣州_______________有限公司
被申請人:廣州_______________有限公司
地址：白云區_______________
法定代表人：________電話：________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資8___00元，一次性傷殘補助金___600元，一次性傷殘就業補助金___600元，一次性工傷醫療補助金4400元，護理費10000元;住院伙食費2400元;返還押金5000元，合計人民幣___84000元。
2、被申請人承擔仲裁費。
事實和理由：
____年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。____年5月10日___時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于____年4月6日認定為工傷，____年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘九級傷殘。
第一次醫療終結時間至____年2月10日止，第二次醫療期從____年4月4日起至____年5月4日止，所有的`醫療費都是由被申請人支付了，但從____年5月直至現在____年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資8___00元(____年5月至____年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金___600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金___600元(2200元/月×8個月) 3、 ;一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣___84000元。
現具申請，請求你委依法仲裁
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 13
申請人：______，男，住____號，身份證號碼____________________，聯系電話。
被申請人：____________有限公司，車身廠住所地： ，法定代表人：________，負責人：________，電話：822__________。
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5____0元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年年——_____年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____年年2月被十堰________勞務公司派遣到____________車身廠工作，_____年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的``規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 14
申請人：________
住所地：________路__________號
法寶代表人：______
被申請人：陸______，漢族，1969年____月____日出生，住上海市嘉定區塔城路。
請求事項：
判決本案訴訟費用由被申請人承擔
事實與理由：
一、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決適用法律錯誤
二、上海嘉定區勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。
裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的.承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而仲裁裁決對此事一字未提。
綜上，申請人認為， 嘉勞人仲（2______）辦字第19____號仲裁裁決書的作出適用法律錯誤，認定事實錯誤，依法應予撤銷，懇請貴院依法審查，撤銷。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 15
申請人：______________
住址：_________________市東方洋路外貿冷凍廠宿舍2棟403
被執行人：______________酒家有限公司
住址：_________________市丘海大道西側東方洋_______________號
請求事項：_________________
撤回對海勞仲裁字號仲裁裁決的.執行
事實與理由：_________________
申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的海勞仲裁于_____年_____月向貴院申請執行，貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執字(___年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協議，且被執行人已經履行完畢和解協議所約定的全部義務，故申請人申請撤回對于本案的執行，敬請貴院予以批準。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 16
申請執行人：____公司，地址：____市區路號，法定代表人：____，職務：____
被執行人：______服裝廠，地址：____市縣路號，法定代表人：____，職務：____董事長電話：____
請求事項：____被執行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失__萬元。
申請執行人與被執行人間因服裝買賣合同糾紛，業經仲裁委員會裁決，被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。
申請人執行與被執行人于年__月__日簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執行人不正確履行合同，給申請執行人發的貨是次等品，申請執行人因此造成了很大的'損失，后經市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失萬元。但被執行人拒不執行此裁決。
故根據《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，向人民法院申請強制被執行人給付賠償款萬元人民幣。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 17
申請人：____。
法定代表人：____,總經理.
住所：____
被申請人：____，男，漢族，________出生，住______。
申請事項：
1.判決撤銷________仲裁裁決書。
2.判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
在申請人與被申請人之間的保險合同糾紛一案中，被申請人提交的______對受害人______、______傷情所作的鑒定，根據《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》第十六條以及國務院《司法鑒定人登記管理辦法》的規定，因______物證鑒定室不具有司法鑒定資質，應認定為不合法證據。而______仲裁委卻予以采信，從而導致仲裁結果的錯誤。
此外，公安局物證鑒定室對受害人封貴有、張泉海所作的傷殘等級鑒定意見不符合我國《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規定，將不構成傷殘等級的評定為十級傷殘，將只構成十級傷殘的'評定為九級傷殘，造成了事實上的錯誤，應認定為不合法證據。根據《中華人民共和國仲裁法》第四十四條第一款的規定，仲裁委員會的正確做法應該是指定有鑒定資質的專門鑒定機構進行鑒定。而不是采用釋明的方式要求申請人申請重新鑒定。
綜上所述，______仲裁委員會的這種錯誤，根據《中華人民共和國仲裁法》第四十四條第一款的`規定，屬于違反仲裁程序的情形。因此，申請人認為本案符合《中華人民共和國仲裁法》第五十八條第一款第(三)項“仲裁庭的組成或者仲裁的程序違反法定程序的”的規定，特向貴院申請撤銷裁決。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 18
申請人：_____，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：__________________。聯系電話：__________________
被申請人：__________________公司
地址：__________________，電話：__________________
法定代表人：__________________
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用_____________元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于_____________年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
_____________年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人_____________年11月4日發生的'`受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇�，F依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為_____________年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和__省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申請書 19
原告：______________，女，漢族，__________年_____月__________日出生
住址安徽省__________市__________縣__________鎮__________組______號，身份證號_________，電話______________。
被告：____________________有限公司，住所地：_______市______室，送達地址為：_________室;
法定代表人：______________，系該公司總經理。
原告與被告勞動爭議一案，因不服_____市吳中區勞動人事爭議仲裁委員會_____勞人仲案字(___________)第____________號仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。
訴訟請求：
一、判令被告立即向原告支付雙倍工資中一倍即人民幣________元;
二、判令被告向原告支付違法解除勞動合同賠償金________元
三、判令被告向原告支付____________年________月至___________年________月的扣發工資________元;
四、判令被告向原告支付加班工資________元;
五、判令被告賠償原告因未辦理社保及繳納社會保險費造成的經濟損失________元;
六、判令被告向原告支付失業金損失________元
七、判令被告承擔證人出庭作證的`交通費、誤工費________元;
八、本案訴訟費由被告承擔。
此致
________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
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