仲裁申請書

時間：2023-10-10 12:05:09 煒亮仲裁申請書我要投稿

仲裁申請書范文（精選15篇）

　　在當今不斷發展的世界，很多事項都需要使用申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的仲裁申請書，歡迎大家分享。

仲裁申請書范文（精選15篇）

　　仲裁申請書 1

　　申訴人：，女，19 年月日出生，住。

　　第一被訴人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　第二被訴人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于20 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20 年3月19日合同期滿后雙方分別于20 年3月和20 年3月又續簽了為期3年的.合同，合同于2 0年3月19日到期。20 年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20 年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：

　　年月日

　　仲裁申請書 2

　　申請人： ______有限公司

　　法定代表人： ______

　　地址： ______省______市______區______路____號，聯系電話： ____________

　　請求事項：

　　申請延期舉證______日。

　　事實和理由：

　　關于申請人與______公司定作合同糾紛仲裁一案已由貴委受理，因在貴委指定的舉證期內無法將相關證據全部提交，即在舉證期限內舉證確有困難。現根據我國《民事訴訟法》第六十五條以及《____仲裁委員會仲裁規則》第____條的規定，特向貴院申請延期舉證，請予以準許！

　　此致

______仲裁委員會

　　申請人： ______公司

　　______年______月______日

　　仲裁申請書 3

　　申請人：，男，漢族，19 年月日生，原系市汽車服務有限公司，住址：，電話：

　　被申請人：，地址：市區路號，電話：。

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

　　3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申請人于20 年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的`時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　申請人：

　　20 年10月21日

　　仲裁申請書 4

　　申訴人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：電傳：傳真：電報號碼：

　　法定代表人：職務：

　　被訴人：

　　所在地址：郵政編碼：

　　電話：電傳：傳真：電報號碼：

　　案由：（寫明爭議案件的性質）

　　請求事項：（要求仲裁解決的具體問題）

　　事實與理由：

　　1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。

　　2、當事人之間權益爭議的'具體內容和焦點

　　3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任

　　此致

　　仲裁委員會

　　附：

　　1、證據

　　2、本申請書副本份

　　申訴人：

　　年月日

　　仲裁申請書 5

　　申請人：，男，漢族，年月日生，身份證號碼，住市，電話

　　被申請人：有限公司

　　地址：市

　　法定代表人：電話：

　　申請要求

　　1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金；

　　2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費（以最后勞動能力鑒定為準）；

　　3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資；

　　4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資；

　　5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續；

　　6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

　　事實和理由

　　年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。20 年9月18日，申請人患腦出血住院治療；20 年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

　　第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的`法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

　　第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助（以最后勞動能力鑒定為準）。

　　第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

　　第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人20 年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在20 年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了20 年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

　　第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

　　第六，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

　　綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年月日

　　仲裁申請書 6

　　申請人：鄒，女，年月日出生，漢族，身份證號：，戶籍地址：。聯系電話：

　　被申請人：東莞嘉模杯廠；

　　公司地址：

　　法定代表人：張。

　　聯系電話：。

　　仲裁請求：

　　(1）；裁決被申請人一次性支付申請人20 年3月份的工資2160.4元（固定工資20 元+計件工資160.4元）、及25％的經濟補償金540元（2160元×25％），共計2700元。

　　(2）；裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

　　(3）；裁決被申請人一次性支付申請人因不簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額6000元（從20 年12月18日到20 年3月31日，共3個月零13天）。

　　上述3項請求金額總計13020.4元。

　　事實經過：

　　20 年月日申請人入職被申請人處任“跟單”一職，入職時雙方并沒有簽訂《勞動合同書》，雙方口頭約定申請人的工資底薪為20 元，另加計件提成；被申請人每月30號以銀行轉賬的方式向申請人支付上個月的工資；在20 年3月25號，被申請人以申請人不能勝任本職工作為由，要求申請人寫辭職書，申請人不愿意，說除非是本人意愿，別人是無權叫本人寫辭職書的，后來被申請人出動各級負責人勸說申請人寫辭職書，都無果，被申請人便在3月30號發出《辭退書》，強行與申請人解除勞動關系，但以財務出差為由，說遲幾天會轉賬2月份和3月份工資到申請人銀行戶頭。然而被申請人卻沒有履行約定的義務，只支付了2月份的工資給申請人，故意拖欠申請人3月份的`工資，后申請人多次向被申請人要求支付工資都無果，20 年月日申請人與被申請人在道窖鎮勞動局調解，調解不成。申請人離職前的月平均工資為2160元。

　　申請人認為：

　　1，根據《中華人民共和國勞動法》第三條、第五十條等規定，申請人作為勞動者，在提供了勞動后，有獲得勞動報酬的權利。及時足額向申請人支付勞動報酬是用人單位的法定義務。本案中，被申請人安排申請人勞動，在辭退申請人后卻不及時支付申請人應得的勞動報酬，違反了《廣東省工資支付條例》第十三條“用人單位與勞動者依法終止或者解除勞動關系的，應當在終止或者解除勞動關系當日結清并一次性支付勞動者工資”的規定，因此被申請人除應當向申請人支付被拖欠的工資2160元外，還應當依照《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的規定，加付拖欠工資25％的經濟補償金540元（2160元×25％）。

　　2，被申請人在毫無根據的情況下，以申請人“不能勝任工作”為理由強行辭退申請人，屬于違法解除勞動合同，根據《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條；《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第二十七條“勞動合同法第四十七條規定的經濟補償的月工資按照勞動者應得工資計算，包括計時工資或者計件工資以及獎金、津貼和補貼等貨幣性收入”等規定，被申請人須向申請人支付2倍的經濟補償金為4320元（計算方法：月平均工資2160元×1個月×2倍）。

　　3，被申請人與申請人建立勞動關系后，卻不依法與申請人簽訂書面《勞動合同》，根據《中華人民共和國勞動合同法》第十條、第八十二條之規定，被申請人依法應當支付申請人自20 年月日至20 年月日期間的二倍工資的差額6480元（計算方法： 2160元×3個月）。

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條 “國家維護社會主義法制的統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

　　此致

東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20 年月日

　　仲裁申請書 7

　　申請人： ____

　　被申請人： ____

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。

　　2、支付違約金

　　3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

　　______

　　20____年____月____日

　　仲裁申請書 8

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（年月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于年月日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的'規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　申請人：

　　20 年月日

　　仲裁申請書 9

　　申請人： _________________市鋼窗廠。住所地： _________________市__________區_____________大街__________號。

　　法定代表人： ___________________________，廠長，電話： ________________

　　委托代理人： ___________________________，__________市__________律師事務所律師。

　　被申請人： _________________省__________市__________房地產開發公司。

　　法定代表人： ___________________________，經理。

　　案由：購銷合同糾紛。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款_______________元。

　　二、賠償損失費_______________元。

　　事實與理由：

　　被申請人__________省__________市房地產開發公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗_____________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為19__________年6月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于__________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的'經濟損失。

　　由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁機構予以仲裁。

　　此致此致

__________人民法院

　　申請人： ________________

　　_____________年_____月_____日

　　仲裁申請書 10

　　申請人：

　　被申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求裁決被申請人向申請人支付拖欠的`工資44600元(自年1月至年7月);

　　2、請求裁決被申請人為申請人補繳醫療保險費、養老保險費、失業保險費。

　　事實與理由：

　　申請人自年到被申請人處工作，年1月被申請人因經營發生困難，不能正常運營，申請人在家待崗。

　　時隔至今，被申請人一直沒有給申請人安排崗位，也沒有與申請人解除勞動關系，因此申請人與被申請人的勞動關系仍然存續。根據勞動法及相關法律規定，用人單位應當向勞動者支付工資和為勞動者繳納社會保險費，但是自年1月以來被申請人一直都沒有向申請人支付工資，被申請人也未給申請人繳納自年至今的醫療保險費、養老保險費、失業保險費。

　　現申請人為維護自己的合法權益，根據勞動法及相關勞動法律規定，特向貴委提出勞動仲裁申請，請依法裁決。

　　此致

勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　仲裁申請書 11

　　申請人： _______，性別： _____，種族： ________，出生日期： __________住址： _________，電話： _______________，身份證號碼： ___________________________

　　被申請人：公司地址： ____________________，法定代表人： __________，電話： _______________

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣_____元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣_____元。

　　3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費合計人民幣_____元。事實與理由： ________年____月____日申請人應聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的.簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金 ________元。

　　3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

　　此致

____市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人： _________

　　________年____月____日

　　仲裁申請書 12

　　申請人： _________

　　姓名_________性別_________，年齡_________民族_________

　　住址__________________市__________________

　　電話__________________郵編__________________

　　被申請人： _________

　　單位名稱__________________市__________________電話__________________

　　法定住所__________________市__________________郵編__________________

　　法定代表人_________性別_________，職務總經理

　　請求事項：

　　1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資_________元(不含已支付部分)

　　2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資_________元

　　3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(_________年_________月至_________年_________月)

　　4.裁決被申請人為申請人補辦_________年_________月各類養老______________

　　5.裁決被申請人賠償從_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工資_________天

　　6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款_________元

　　事實與理由

　　申請人于_________年_________月_________日正式進入被申請人_________市_________公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于_________公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發展，連鎖門店由_________年_________月的9家店鋪增長為_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的.工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

　　_________年_________月_________號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在_________年_________月_________日晚_________點至_________點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于_________年_________月_________日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于_________年_________月_________日至________日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

_________市_________區勞動局勞動委員會

　　申請人： ______________

　　____________年_________月________日

　　仲裁申請書 13

　　申請人： ______省_______國際貿易公司地址： ________省_______市___路___號法定代表人： ______

　　職務：總經理

　　被申請人： _______市______合成纖維廠地址： ___________市______路______號法定代表人： __________

　　職務：廠長

　　懇求事項：

　　懇求凍結被申請人銀行存款______萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應價值之財產。事實和理由：

　　申請人與被申請人間因設備購銷合同發生糾紛，現已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。依據被申請人所在區工商，稅務管理部門的.有關信息，被申請人由于長期經營不善，嚴峻虧損，現正打算與其他企業合并。為防止其借合并之機轉移資產。

　　躲避債務，特向你會申請，對被申請人財產實行保全措施，以保證仲裁裁決得以順當執行，實現申請人合法權益。如因申請實行仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，申請人情愿擔當賠償責任，賠償因錯誤保全造成的損失，并擔當實行保全措施的費用。

______市仲裁委員會

　　申請人______國際貿易公司

　　法定代表人：楊__________

　　______年______月______日

　　仲裁申請書 14

　　申請執行人： ___商貿有限責任公司，__市__區__路__號，法定代表人：趙__，職務：董事長，

　　被執行人： ___服裝廠，__市__縣__路__號，法定代表人：錢__，職務：董事長，電話： _________

　　請求事項：被執行人賠償因供貨等級差給__商場造成的損失___萬元。

　　申請執行人與被執行人間因服裝買賣合同糾紛，業經__仲裁委員會裁決，被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。

　　申請人執行與被執行人于________年____月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執行人不正確履行合同，給申請執行人發的.貨是次等品，申請執行人因此造成了很大的損失，后經__市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執行人賠償因其供貨等級差給__商場造成的損失__萬元。但被執行人拒不執行此裁決。故根據《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規定，向人民法院申請強制被執行人給付賠償款__萬元人民幣。

　　此致

__人民法院

　　申請人： ___商貿有限責任公司

　　法定代表人：趙__

　　________年____月____日

　　仲裁申請書 15

　　申請人：（女，身份證號：）

　　地址：

　　被申請人：有限公司

　　地址：

　　法定代表人： ﹒

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金元；

　　2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從年月日計至實際付款之日止）；

　　3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月元的標準從年月日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。

　　事實與理由：

　　20 年月日以來直至20 年月日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20 年月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自年月日始，該合同規定了申請人的'工作時間、工資等事項。

　　一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。

　　20 年月日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余，市20 年度職工月平均工資為元，則經濟賠償金的數額為元；從年月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。

　　申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。

　　此致

市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：（簽字）

　　日期： 20 年月日

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