勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁申請書
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格式：
1.首部
(1)標(biāo)題。居中寫明：“勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書”。
(2)當(dāng)事人的基本情況。分別寫明申請人、被申請人的姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、工作單位和職務(wù)、住址等。如果申請人、被申請人是法人、其他組織的，應(yīng)寫明其名稱和住所以及其法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)的姓名和職務(wù)。如果申請人、被申請人委托代理人的，應(yīng)在其項(xiàng)后寫明委托代理人的情況。
(3)事由。
2.正文
(1)調(diào)解請求。簡要寫明申請人提出調(diào)解的目的和具體請求事項(xiàng)。如有多項(xiàng)請求，應(yīng)分項(xiàng)列出。
(2)事實(shí)部分。應(yīng)寫明申請人、被申請人勞動(dòng)法律關(guān)系存在的事實(shí)，以及雙方發(fā)生勞動(dòng)爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、情節(jié)和后果。
(3)理由部分。要根據(jù)勞動(dòng)糾紛和有關(guān)法律、法規(guī)和政策闡明申請人對糾紛的性質(zhì)、被申請人的責(zé)任以及如何解決糾紛的看法。
(4)證據(jù)。要盡可能列舉足以證明糾紛事實(shí)的證據(jù)名稱、件數(shù)或證據(jù)線索，并寫明證據(jù)來源。有證人的.，應(yīng)寫明證人的姓名和住址。
3.尾部
(1)致送勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)的名稱。
(2)申請人簽名或蓋章。如果是法人應(yīng)加蓋公章。
(3)申請時(shí)間。
范文
勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁申請書
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址：。。。
被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元( xxx8年1月至今)
事實(shí)與理由：
申請人于xxx5年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
年 月 日
附：證據(jù)：
1.申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;
2.勞動(dòng)合同;
3.工資條復(fù)印件。
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