定金合同

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定金合同模板(通用11篇)

  在人們越來越相信法律的社會中,合同出現的次數越來越多,合同能夠促使雙方正確行使權力,嚴格履行義務。那么大家知道合同的格式嗎?下面是小編精心整理的定金合同,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

定金合同模板(通用11篇)

  定金合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠實信用的原則、經協商一致,就乙方向甲方購買房屋事宜,訂立本合同。

  第一條:乙方購買的房屋位于__________市__________區_______________,(以下簡稱該房屋)。甲方已取得該房屋的房屋所有權證(編號:__________),該房屋建筑面積為:__________平方米,產權人:__________。

  第二條:雙方一致同意該房屋成交價格為人民幣___元。此房價為凈價,稅費由乙方承擔,房屋內保留設施設備清單如下:

  第三條:乙方同意簽訂本合同時,向甲方支付人民幣__________萬元的購房定金,作為甲、乙雙方當事人訂立該房屋買賣合同的擔保,簽訂房屋買賣合同后,乙方支付的定金轉為房價款。

  第四條:甲方拒絕簽訂房屋買賣合同的,雙倍返還已收取的定金;乙方拒絕簽訂房屋買賣合同的,無權要求甲方返還已收取的定金。

  第五條:甲方同意配合乙方提供辦理銀行貸款所需要的材料及手續。

  第六條:甲方未告知乙方在簽訂本合同前該房屋已存在的出租、查封、共有權人不同意出售等事實的,乙方因此原因拒絕簽訂房屋買賣合同的,甲方應雙倍返還乙方已支付的定金。甲方在乙方支付認購定金之日起至本認購書解除之日止,將該商品房另行出賣給第三方的,甲方應當向乙方雙倍返還定金。

  第七條:本協議一式叁份,甲乙丙各持一份,簽字生效。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽章) 丙方:

  身份證號碼: 身份證號碼:

  時間:

  定金合同 篇2

  買方:(以下簡稱甲方)

  賣方:(以下簡稱乙方)

  甲、乙雙方就車輛買賣事宜達成以下協議,共同遵照執行:

  第一條:甲方購買乙方所有的機動車一輛:車號:顏色:產地:型號: 發動機號碼:(拓印粘貼)底盤號碼:(拓印粘貼)

  第二條:甲方向乙方支付車款人民幣萬元。包括三部分:定金、第一筆車款和其余部分車款。

  第三條:甲方的付款方式和期限:本合同生效當日付定金萬元,三日內再支付第一筆車款現金萬元;其余部分車款在該車辦理轉戶手續前全部付清。

  第四條:乙方在收到甲方第一筆車款之日,應立即交付無瑕疵的車輛及隨車工具。瑕疵保證期為自車輛交付之日起一個月。并且保證他人對該車無任何權利要求。

  第五條:辦理轉戶所需費用由甲方負擔。乙方負有協助辦理的義務。

  第六條:乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

  第七條:乙方應保證交付前該車的維護正常,手續完整。 第八條:甲方違反本合同,定金不予退還。

  第九條:乙方違反本合同,應向甲方支付相當于定金數額的違約金。

  第十條:本合同自雙方簽字之日生效。本合同一式二份。

  甲方(授權簽字人): 住址: 證件號碼:

  乙方(授權簽字人): 住址: 證件號碼:

  年 月 日 年 月 日

  定金合同 篇3

  出租人(甲方):______________身份證號:______________________

  承租人(乙方):______________身份證號:______________________

  現乙方已經對甲方所要出租的房屋做了充分的了解,愿意租用此房屋,甲方愿意將房屋出租給乙方使用,甲乙雙方就乙方支付甲方定金等事宜簽訂本協議。

  第一條房屋基本情況

  1.1房屋地址:________________________________________,建筑面積________平方米。

  第二條定金

  2.1乙方在簽訂本協議時支付甲方定金________元整(大寫______________________)。甲方收到定金后應書面簽收。

  2.2本協議簽定后至租期開始前,如甲方違約,則雙倍返還上述定金與乙方;如乙方違約,則定金由甲方沒收。

  第三條約定內容(請在選擇項目的方框內打“√”,不選擇的項目打“×”)

  3.1房屋租賃期自________年____月____日至________年____月____日止,共計____個月。

  3.2該房屋月租金人民幣:__________元/月(大寫______________________)。

  3.3租賃保證金人民幣__________元整(大寫______________________)。

  3.4租金支付方式:________個月一付,先付后住。

  3.5租賃用途:__________;居住人數為:________人,最多不超過________人。

  3.6租賃期內乙方需承擔:□水費/□電費/□上網費/□燃氣費/□電話費/□治安費/□衛生費/□物業管理費/□電視收視費/□房屋租賃稅費/□室內設施維修費/□車位費。

  3.6.1水費____元/立方米、上網費____元/月、燃氣費____元/度、電視收視費____元/月、治安費____元/月、物業管理費____元/月、衛生費____元/月。

  3.6.2電費按(□約定單價____元/度計算/□分時及階梯電價計算)。

  3.6.3因承租方使用不當,造成室內設施損壞或缺失,由承租人賠償或修復。

  3.7租賃期內乙方(□在屋內指定位置可燒煮食物/□在屋內及房屋周邊區域嚴禁燒煮食物)。

  第四條其他

  4.1甲乙雙方商定在________年____月____日前簽訂正式房屋租賃合同,到時甲方應帶好房屋產權權利人的有效證件、房地產權證,乙方應帶好本人有效身份證及身份證復印件。(公司簽約應帶好公司有效證件)

  4.2本協議經雙方簽字后生效,待正式房屋租賃合同簽訂后自動終止。

  4.3甲乙雙方任何一方不如期簽訂正式房屋租賃合同可視為違約。

  4.4甲乙雙方任何一方未按本協議第三條約定內容簽約可視為違約。

  4.5本協議一式____份,其中甲方執____份,乙方執____份。

  甲方(簽章):_________乙方(簽章):_________

  簽訂地點:_________簽訂地點:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  定金合同 篇4

  甲方:(賣方):________

  住所:____________郵編:_____________

  法定代表人:_聯系電話:_______________

  乙方(預購方):_____

  住所:__________郵編:_____________

  證件名稱:______________證號:______________聯系電話:______________

  甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠實信用的原則、經協商一致,就乙方向甲方預訂《_____________》商品房事宜,訂立本合同。

  第一條乙方預訂____《____________》____________幢____________層____________室(以下簡稱該房屋)。甲方已領取該房屋商品房預售許可證(證書號:),并經_____________測繪機構預測,該房屋建筑面積為___________平方米。該房屋定于_______年_______月_______日交付。

  第二條乙方預訂的該房屋每平方米建筑面積買賣單價為人民幣______________元,乙方預訂的該房屋總房價為人民幣______________元,乙方采取方式。

  第三條乙方同意簽訂本合同時,支付定金人民幣__元,作為甲、乙方雙方當事人訂立商品房預售合同的擔保,簽訂商品房預售合同后,乙方支付的定金轉為房價款。

  第四條甲、乙雙方商定,預訂期為______天,乙方于______年______月______日前到____與甲方簽訂《上海市商品房預售合同》。

  第五條甲方同意將發布或提供的廣告、售樓書、樣品所標明的房屋平面布局、結構、建筑質量、裝飾標準及附屬設施、配套設施等

  第六條在本合同的第四條約定的預訂期限內,除本合同第七條、第八條約定的情形外,甲方拒絕簽訂商品房預售合同的,雙倍返還已收取的定金;乙方拒絕簽訂商品房預售合同的,無權要求甲方返還已收取的定金。

  第七條有下列情況之一,乙方拒絕簽訂商品房預售合同的,甲方應全額返還乙方已支付的定金。

  1、甲乙雙方在簽訂商品房預售合同時,因面積誤差處理、房屋交付、房屋質量、違約責任、爭議解決方式等條款,存在分歧,不能協商一致;

  2、甲乙雙方簽訂本合同后、簽訂商品房預售合同前,由司法機關、行政機關依法限制該房屋房地產權利的。

  第八條有下列情況之一,乙方拒絕簽訂商品房預售合同的,甲方應雙倍返還乙方已支付的定金:

  1、甲方未遵守本合同第二條、第五條約定的;

  2、甲方未告知乙方在簽訂本合同前該房屋已存在的抵押、預租、查封等事實的。

  第九條本協議一式0份,甲乙雙方各持0份,

  ______________各執一份。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽定)

  定金合同 篇5

  甲方(賣方):

  _________通訊地址:______郵編:_______證件名稱:________證號:_______聯系電話:______

  乙方(買方):

  _________通訊地址:______郵編:________證件名稱:_______證號:________聯系電話:______

  甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠實信用的原則,經協商一致,就乙方向甲方定購房產事宜,簽署本合同。

  第一條 乙方定購甲方以下房屋:(以下簡稱該房屋)

  第二條 乙方對該房屋進行了實地勘查,查看了該房屋所有權人(即甲方)及其該房屋的相關手續、和證件,明確知悉該房屋的權屬情況,了解并遵守北京市相關管理部門對存量房交易的相關規定,自愿與甲方進行房產交易。

  第三條 甲方保證該房屋可進行市場交易,手續齊全;房產無任何權利瑕疵、不受他人合法追索。甲方出售該房屋已取得共有權人同意;甲方房屋已設立抵押權的,甲方出售該房屋已取得抵押權人的同意;甲方房屋出租的,承租人已放棄對該房屋的優先購買權。甲方向乙方介紹房屋情況,真實、準確,沒有任何重大遺漏,不存在影響乙方決定購買該房屋做出判斷而未向乙方進行披露的情形或事項。甲方出售該房屋,該房屋占用范圍內的土地使用權以及該房屋的相關權益隨該房屋一并轉讓。

  第四條 甲、乙雙方約定該房屋的交易價格為人民幣(大寫)___佰___拾___萬___仟___佰___拾___元整(小寫¥___元),房屋交易所產生的交易稅費由□甲方承擔、□乙方承擔、□雙方另行規定(見本同補充約定)。

  第五條 甲方同意乙方購房款的支付形式采取□全款支付□商業貸款支付。如乙方貸款購房,預計貸款金額為人民幣(大寫)___佰___拾___萬___仟___佰___拾___元整(小寫¥___元),實際貸款金額以銀行批準貸款金額為準,乙方據實際貸款金額自行備齊首付款,以確保甲方如數收齊房款。

  第六條 乙方在簽署本合同時,向甲方支付購房定金人民幣(大寫)___拾___萬___仟___佰___拾___元整(小寫¥___元),甲方收到乙方交付購房定金后,向乙方出據收款憑證,以作為本定金合同生效依據。

  第七條 甲、乙雙方商定,自本定金合同簽署之日起______日內,甲、乙雙方簽署《房屋買賣合同》。《房屋買賣合同》中的定金條款除另有約定外,所述定金即為本定金合同簽署時甲、乙雙方收付的定金。

  第八條 甲、乙雙方約定,自房屋產權過戶之日起______日內,甲方向乙方交付房屋;在房屋交接日以前,使用房屋所發生的一切費用由甲方承擔,交付后(含當日)發生的費用由乙方承擔。該房屋專項維修基金隨房屋權屬一并轉移。甲方保證在房屋交付乙方驗收前,對房屋原有附屬設施設備及裝飾裝修保持原有狀態(除雙方在《房屋買賣合同》中另有約定外),并承諾在該房屋所有權轉移給乙方___日內,辦理完成戶口遷出手續。

  第九條 在本合同的第七條約定的《房屋買賣合同》簽署期限內,甲方不遵守本定金合同約定事項,拒絕簽署《房屋買賣合同》的,要向乙方雙倍返還已收取的定金;乙方不遵守本定金合同約定事項,拒絕簽署《房屋買賣合同》的,無權要求甲方返還已收取的定金。甲、乙雙方須告知對方有效聯系地址、固定電話、手機等聯系方式以及互留身份證復印件,若任何一方聯絡地址變更的,應及時書面通知對方。甲、乙雙方中的其中一方拒絕履行本定金合同時,另一方要通過快遞、以書面形式通知對方履行本合同,若因受送達方拒收或因聯絡地址錯誤無法送達的,則按照付郵日(或郵局郵戳為準)或快遞送達回證為準,視作通知方已依本合同給予對方書面通知。

  第十條 若甲、乙雙方均不拒絕簽署《房屋買賣合同》,但又未能在第七條約定的期限內簽署《房屋買賣合同》,甲、乙雙方約定:對于導致延期簽署《房屋買賣合同》的違約方,按逾期天數支付違約金,每逾期一天,按總房款的萬分之___支付違約金。如逾期超過___日仍不能履約,守約方有權單方解除本合同,并按本合同第九條、第十條主張權益。

  第十一條 本定金合同內,甲、乙雙方未進行約定的事項,且甲、乙雙方又不能協商達成一致而導致《房屋買賣合同》不能簽署的,甲、乙雙方互不追究責任,甲方應在乙方要求返還定金的___日內將已收取的定金無息返還乙方,本定金合同終止。

  第十二條 為保證本合同與《房屋買賣合同》的一致性,甲乙雙方約定,本合同所約定的條款事項未在《房屋買賣合同》中體現的,該條款繼續有效;本合同所約定的條款事項與《房屋買賣合同》的約定發生沖突的,以《房屋買賣合同》中的約定為準。

  第十三條 本合同必須由房屋所有權人與房屋購買人本人簽字,如雙方本人不能親自到場簽署,則必須通過法律公證形式委托被委托人出面辦理,被委托人要當面出據委托公證書及被委托人身份證原件和委托人的身份證復印件。

  第十四條 本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當事人協商解決;協商不成的,按下述方式解決:

  □ 提交仲裁委員會仲裁。

  □ 依法向人民法院起訴。

  第十五條 本合同共叁頁,一式兩份,甲乙雙方各持一份。

  補充約定:(□有補充約定□無補充約定)

  _____________________________________

  _____________________________________

  甲方: (簽章)

  乙方: (簽章)

  年 月 日

  年 月 日

  定金合同 篇6

  甲方:____________

  乙方:____________

  第一條:甲方購買乙方所有的機動車一輛:

  車號:____________,顏色:____________,產地:__________________,型號:__________________,發動機號碼:__________________。

  第二條:甲方的付款方式和期限:本合同生效當日付定金__________________萬元,三日內再支付第一筆車款現金____________萬元;其余部分車款在該車辦理轉戶手續前全部付清。

  第三條:乙方在收到甲方第一筆車款之日,應立即交付無瑕疵的車輛及隨車工具。瑕疵保證期為自車輛交付之日起一個月。并且保證他人對該車無任何權利要求。

  第四條:辦理轉戶所需費用由甲方負擔。乙方負有協助辦理的義務。

  第五條:乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

  第六條:乙方應保證交付前該車的維護正常,手續完整。

  第七條:甲方違反本合同,定金不予退還。

  第八條:乙方違反本合同,應向甲方支付相當于定金數額的違約金。

  第九條:本合同自雙方簽字之日生效。本合同一式二份。

  甲方(授權簽字人):__________________

  住址:_________________

  證件號碼:__________________

  乙方(授權簽字人):__________________

  住址:_________________

  證件號碼:__________________

  日期:________________________

  定金合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  1.甲方的房屋座落在___________________________,建筑面積_________平方米。

  2.甲乙雙方協商一致同意上述房地產轉讓價格為¥_________元(大寫:人民幣_________元正)。

  3.雙方約定房屋定金數額為¥_________元正(大寫:人民幣_________元正)于定金協議簽定當天支付,定金支付后本協議生效。

  4.甲方在收到定金后在雙方簽定房屋買賣合同前將房屋出售給他人,視為甲方違約,雙倍返還定金。

  5.乙方必須在定金支付后X天內于X日前簽定房屋買賣合同,同時支付首期房款¥_________元(大寫:_________人民幣)第二期房款為_________元(大寫:_________人民幣)于_________日前支付余款為按揭貸款方式支付,并在買賣合同簽定后一周內開始辦理,一月內辦理完畢。超出時間視為乙方違約,定金不退還。

  6.維修基金由乙方付給甲方,具體數額看維修基金發票。

  7.乙方的按揭貸款由乙方自行辦理,但甲方必須協助。

  8.如有未盡事宜,可雙方協商解決。

  甲方:__________________乙方:__________________

  地址:__________________地址:__________________

  身份證號碼:__________________身份證號碼:__________________

  時間:__________________時間:__________________

  定金合同 篇8

  出租方(甲方):_________

  承租方(乙方):_________

  現有乙方看中甲方要合法出租的房屋,甲方愿意將房屋出租給乙方使用,甲乙雙方就乙方支付甲方定金等事宜簽訂本協議。

  一、甲方房屋地址

  甲方所擁有的將要出租給乙方的房屋位于_________市_________區_________路_________弄(_________支弄)_________號_________室。

  二、房屋使用性質

  出租房屋的使用性質為_________。

  三、租賃期限

  雙方商定租賃期限為_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  四、定金

  1.乙方在簽訂本協議時支付甲方定金_________幣_________元整。甲方收到定金后應書面簽收。

  2.本協議簽定后至租期開始前,如甲方違約,則雙倍返還上述定金與乙方;如乙方違約,則定金由甲方沒收,同時甲方應支付中介方定金的一半作為服務費。

  五、房屋租金及管理費

  1.數額:雙方商定租金為每月_________幣_________元整。乙方以_________形式支付甲方。支付方式為付_________押_________。

  2.物業管理費由_________方負擔。

  六、其他

  1.甲乙雙方商定在_________年_________月_________日前簽訂房屋租賃合同,到時甲方應帶好房屋產權權利人的有效、房地產權證(若是代理人簽約,應還帶好代理人有效和產權權利人的委托書),乙方應帶好本人有效(公司簽約應帶好公司有效)。甲乙雙方任何一方不如期簽約可視為違約。

  2.甲乙雙方商定好的租房附屬設施:_________。

  甲方(蓋章):_________

  乙方(蓋章):_________

  代理人(簽字):_________

  代理人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  簽訂地點:_________

  簽訂地點:_________

  中介方(蓋章):_________

  業務員(簽字):_________

  _________年____月____日

  簽訂地點:_________

  定金合同 篇9

  出租人(甲方):_________________

  承租人(乙方):_________________

  依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,就房屋租賃的.有關事宜達成協議如下:

  一、第一條租賃期限

  1、房屋租賃期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,共計_________年_________個月。甲方應于_________年_________月_________日前將房屋按約定條件交付給乙方。房經甲乙雙方交驗簽字蓋章并移交房門鑰匙及后視為交付完成。

  2、租賃期滿或合同解除后,甲方有權收回房屋,乙方應按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收,結清各自應當承擔的費用。

  3、乙方繼續承租的,應提前日向甲方提出續租要求,協商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

  二、第二條租金及押金

  1、租金標準及支付方式:(每個月:________元/月),房屋押金:押一付三(個月,元)待合同期滿或特殊情況導致的合同結束,乙方退租后返還。

  2、支付方式:現金_____(□現金/□轉賬支票/□銀行匯款),每月日前支付。

  三、第三條房屋維護及維修

  1、甲方應保證房屋的建筑結構和設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件,不得危及人身安全;承租人保證遵守國家、的法律法規規定以及房屋所在小區的物業管理規約。

  2、租賃期內,甲乙雙方應共同保障房屋及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態:

  (1)對于房屋及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗,乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后進行維修。

  (2)因乙方保管不當或不合理使用,致使房屋及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的,乙方應負責維修或承擔賠償責任。

  四、第四條轉租

  除甲乙雙方另有約定以外,乙方需事先征得甲方書面同意,方可轉租給他人,并就受轉租人的行為向甲方承擔責任。

  五、第五條合同解除

  1、經甲乙雙方協商一致,可以解除本合同。

  2、因不可抗力導致本合同無法繼續履行的,本合同自行解除。

  六、第六條其他約定事項

  本合同經雙方簽字后生效,本合同一式份,其中甲方執份,乙方執份。本合同生效后,雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  定金合同 篇10

  賣房人:_________________________________;(以下簡稱甲方)

  買房人:_________________________________;(以下簡稱乙方)

  為了保證甲乙雙方簽訂的房屋買賣合同的順利履行,經甲乙雙方協商,訂立此合同,以便雙方共同遵守。

  第一條 甲方愿將座落_______市_______區______街____段______號的_____房(____室_____廳______平米)賣于乙方,永遠為業,空口無憑,立字據為證。

  第二條 該房的房價款計人民幣________萬______千_____百 元整(__________ 元)。

  第三條 賣房人(或其委托的中介人)負責此次房產交易的全部事項,在規定交清全款之前將此房屋和全部所屬手續(包括各種合同、票據等)轉換到買房人名下。因上述因素造成房屋的買賣不能兌現,由甲方承擔違約及其它相應賠償責任。

  第四條 在房屋買賣合同簽訂后,乙方支付甲方定金_____( )。如一方違約,除適用定金罰則外,還應當賠償因一方違約給對方造成的所有經濟損失。

  第五條 本合同在施行中出現爭議,雙方協商解決,經協商解決不成訴至法院。

  第六條 本合同經雙方簽字、按手印后生效,本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  定金合同 篇11

  出租方(甲方):______________

  承租方(乙方):______________

  現有乙方看中甲方要合法出租的房屋,甲方愿意將房屋出租給乙方使用,甲乙雙方就乙方支付甲方定金等事宜簽訂本協議。

  一、甲方房屋地址

  甲方所擁有的將要出租給乙方的房屋位于_______,建筑面積_______使用面積_______。

  甲方保證對該房屋享有完全合法的所有權(或出租權)并已詳細告知乙方該房屋的信息,并確認無抵押無查封等情況。

  二、房屋使用性質

  出租房屋的使用性質為_______產品展示、業務演示體驗及相關產品銷售。

  三、租賃期限

  雙方商定租賃期限租期為_______年:自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

  四、定金

  1.乙方在簽訂本協議時向甲方支付定金人民幣_¥100000__元整(大寫:拾萬元整)。甲方收到定金后應開具合法票據給乙方。

  2.本協議簽定后至租期開始前,因甲方原因造成房屋租賃合同無法簽訂,則視為甲方違約,甲方應在15日內雙倍返還上述定金給乙方;因乙方原因造成房屋租賃合同無法簽訂,則視為乙方違約,定金由甲方沒收,不予退還。

  3.甲乙雙方租賃合同正式簽訂,在乙方第一次支付租金后,該筆費用由定金變為場地租賃押金。該筆押金在雙方場地租賃合同期滿或合同終止解除,乙方結清所有相關費用后,甲方在5個工作日內一次性無息返還給乙方,每逾期一日,應當按拾萬元的1‰向乙方支付違約金。

  五、其他

  1、甲乙雙方商定在___________年______月_____日前簽訂房屋租賃合同,到時甲方應帶好房屋產權權利人的有效證件、房地產權證、授權書等,乙方應帶好本人有效證件(公司簽約應帶好公司有效證件)。

  2、本合同履行中若發生爭議,甲、乙雙方應當本著互諒互讓的原則,協商解決。協商不成的,甲乙雙方均可向租賃物所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

  甲方(蓋章):___________

  _____年____月____日

  乙方(蓋章):_____________

  ____年____月____日

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