工傷鑒定申請

時間:2024-05-05 10:14:54 鑒定 我要投稿

工傷鑒定申請范文

  申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________職務:_________________

  請求事項:____________

  請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:____________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  附:工傷鑒定申請相關證據材料

  申請人(簽字):_________________

  _____________年__________月__________日

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