傷害賠償協議書

時間:2023-01-09 10:47:36 賠償協議書 我要投稿

傷害賠償協議書(匯編15篇)

  在我們平凡的日常里,越來越多地方需要用到協議,簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。那么什么樣的協議才是有效的呢?以下是小編幫大家整理的傷害賠償協議書,希望能夠幫助到大家。

傷害賠償協議書(匯編15篇)

傷害賠償協議書1

  甲方:__________

  乙方:__________

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:

  一、本協議簽訂后____日內,乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):__________乙方:__________

  ________年____月____日________年____月____日

傷害賠償協議書2

  甲方:_________,男,____________年______月______日出生,身份證號碼:_____________________,住址地為十堰市竹山縣______鎮______村______號,農業戶口。聯系電話為:_______________

  乙方:_________,男,____________年______月______日出生,身份證號碼:_____________________,住址地為十堰市張灣區夏家店,聯系電話為_______________

  _______________年______月______日,甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發生摩擦,后在爭斗過程中,甲方眼部被打傷,經司法鑒定確定為x級傷殘,依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:

  一、本協議簽訂后 ___ 日內,乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣___ 元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):_________ 乙方:_________

  ______年 ___ 月 ___ 日 ______ 年 ___ 月 ___ 日

傷害賠償協議書3

  甲方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業,現住 ,身份 證號碼 ,聯系電話: 。 乙方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業,現住 ,身份 證號碼 ,聯系電話: 。 (如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人) 年 月 日晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫院治療。 現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

  一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目) 人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。

  二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追 究、放棄。)

  三、 年后,乙方xx 不再因此事追究甲方 的任何責任。

  四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲 方: 乙方: 見證 人: 年 月 日

傷害賠償協議書4

  甲方:__

  乙方:房__

  20__年4月10日,甲方因火災造成乙方世嘉汽車服務會所,損失嚴重。先經甲乙雙方協商:

  1.甲方愿賠償乙方為8(扒萬)元損失。

  2.付款方式:20__年12月30日前一次性付4萬元;20__年12月30日一次性付4萬元。

  3.如到期不付,支付違約金30%。甲方愿用尉犁縣9號小區B5-2-502室,108.07平方米房屋作抵押。

  甲方簽字:乙方簽字:_______年_____月_______日_______年_____月_______日甲方擔保人:

  諒解書

  茲有倪奧奧于20__年4月10日在尉犁縣世嘉汽車服務會所修車中引起火災造成世嘉汽車服務會所,損失嚴重的后果。事故后倪奧奧實實在在積極設法賠付所造成損8萬元。并主動認錯,作為受害方對倪奧奧的具體表現表示滿意。為此,今日特向倪奧奧出示諒解書,同時受害方請求司法部門不予追究倪奧奧的刑事處罰。

此致

  受害方:___所

  20__年7月26日

傷害賠償協議書5

  甲方:_______,性別,_______,_______族,_______歲,身份證號:_______戶口所在地:_______,戶口性質:_______聯系電話:_______

  乙方:_______

  事實概述:

  依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:

  一、本協議簽訂后日內,乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方:_______乙方:_______

  ____年____月____日____年____月____日

傷害賠償協議書6

  甲方:_____________ 乙方:________,________,________,________,________,________。 _____年_____月_____日_____時_____分,梁_____駕駛小客車(內乘王_____、王_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成王_____搶救無效死亡。現梁_____(甲方)與王_____的六名近親屬(乙方)就王_____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____)。

  二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:_________________________

  三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、 后果與甲方無關。

  四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,

  九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

  甲方:______________ 乙方:_______________

  _____年_____月_____日

傷害賠償協議書7

  甲方:________

  身份證號碼:________

  住址:________

  聯系電話:________

  乙方:________

  身份證號碼:

  住址:________

  聯系電話:________

  甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協議:

  1、事情經過:________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒,席間你來我往,酒過半旬后,雙方因言語不周,酒后失態導致發生口角、打斗,最終致____________、____________、____________輕微傷害,2人住院治療。

  2、事發后經派出所教育和自身反省,相互之間深刻認識錯誤并表示悔過,本著互諒互讓原則,雙方表示自愿達成和解協議。

  3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫:____________元),該賠償款包括(醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費)等一切費用。

  4、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間的法律、民事權利義務關系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求(索賠),包括向人民法院提起民事訴訟。

  5、鑒于事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害,乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動向公安機關申請撤回報案,可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。

  6、因甲方認真積極履行賠償義務,賠禮道歉,前往醫院看望,乙方收取賠償款項后,應當出具諒解書給甲方,并交公安機關備案。

  7、甲乙方雙方均保證,在本協議簽訂日后應和平相處,不得以任何理由再產生糾紛與口角,保證不再發生傷害對方身體的行為。

  8、鑒于甲方的主動賠償、認識態度,乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

  9、本協議自雙方簽字之日起生效。

  11、一式三份,雙方各持一份,交公安機關一份。

  甲方:________________乙方____:________________調解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

傷害賠償協議書8

  甲方:xxx 性別:x 民族:x 年齡:xx 身份證號:xxxx 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質:xxx 聯系電話:xxx

  乙方:xxx

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:

  一、本協議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):xxx

  乙方:xxx

傷害賠償協議書9

  甲方:受傷學生通海縣第六中學初二年級十一班鄭翔(十五歲),監護人鄭永福

  乙方:通海縣第六中學初二年級十一班學生吉梓豪,監護人吉德清

  鄭翔、吉梓豪兩學生于二零xx年一月二十日二十一時三十分后在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經通海縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈,合計醫治費用貳萬伍仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議:

  1、依據事故經過事實,各自應承擔一半的責任;

  2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(¥70000.00) 元人民幣,加之前補償的伍仟(¥5000.00)元合計補償人民幣一萬貳仟(¥12000.00)元;

  3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

  4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促,吉梓豪家不再承擔任何責任。

  甲方:

  鄭翔監護人:

  乙方:

  吉梓豪監護人:

  二零xx年八月十四日

傷害賠償協議書10

  甲方:李xxxx身份證號:

  乙方:張xxx身份證號:

  20xx年4月10日9時40分,高a駕駛冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀jf8113號輕型普通貨車相撞,造成兩車損壞、張a死亡、冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀jf8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經調解,甲、乙雙方就賠償事宜,經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書:

  一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等,和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫:肆拾貳萬元整)。其中,醫療費已經由李a支付了9萬元,所以,李a再支付33萬元(大寫:叁拾叁萬元)即可。

  二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛,死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。

  三、乙方收取上述費用后,本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時,乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供,視為乙方已完成提供全部證據的責任,甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

  四、鑒于甲方的態度誠懇,已對乙方諒解,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),乙方對甲方表示寬容和諒解,并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任,也不再采取上訪及其他過激等行為。

  五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

  六、甲乙方保證在此協議簽字后,雙方不得反悔,甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢,互不追究法律責任,本協議簽訂后,任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔,甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外,還應向對方支付違約金50000.00元。

  七、本案所發生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

  八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

  九、本人身損害賠償協議書一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  年月日年月日

  人身損害賠償協議書

  甲方:姓名: 性別: 民族: 年齡:

  身份證號碼:

  乙方:姓名: 性別: 民族: 年齡:

  身份證號碼:

  甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復式房屋一套,乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯,貼磚至木梯附近時,乙方拆除了固定木梯的.鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故,造成腳腕骨折。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并墊付了乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實的意思表示,符合公平合理的原則;

  二、甲乙雙方同意按照 : 承擔責任。即甲方承擔 %的責任,乙方承擔 %的責任;

  三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),已由甲方全部墊付;待乙方新合療報銷后,按各自承擔比例結算。結算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用;四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣 元(大寫: xx);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方五、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,乃為乙方自愿對之合法權利進行的適當處分;

  六、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔;

  七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任;

  八、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任;

  九、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

傷害賠償協議書11

  甲方: ,性別,漢族, 年 月出生,住 ,身份證號碼為 ,聯系電話: 。

  乙方: ,性別,漢族, 年 月出生,現住 ,聯系電話 。

  年 月 日晚上,甲、乙雙方在 地方因口角發生爭斗,甲方左眼受傷(后經法醫鑒定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

  一、乙方xxx一次性支付醫療費人民幣 元(大寫: 元整)給甲方xx。

  二、甲方xx今后左眼出現任何問題均與乙方xxx無關。

  三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何責任。

  四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

傷害賠償協議書12

  甲方:xxx

  乙方:xxx,xxx,xxx,xxx,xxx,xxx

  XX年5月7日17時00分,于xx駕駛小客車(內乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成王xx搶救無效死亡。現于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。

  二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:

  三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

  四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,

  九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

傷害賠償協議書13

  甲方:桐川小學法人代表:蘭正祎乙方:安順監護人:安廣華

  乙方于20xx年3月24日凌晨12時不慎從學校床上跌下,摔傷右肩部致使右鎖骨骨折,學校及時與家長聯系,送到慶陽市中醫醫院進行治療,經治療后現已出院。根據醫生安排,六個月后需再次到醫院復查,并進行二次手術,取出固定鋼針,使患者徹底康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  一、此次事故甲方負主要責任,乙方負次要責任。因此,甲方應承擔病人第一次住院的治療費及醫藥費共計6350.50元;第二次治療費、陪護費共1500元。兩項總計7850.50元。(大寫:柒仟捌佰伍拾元五角整)

  二、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  三、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平、合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  六、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,上交一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:(簽字)蓋章

  乙方:(簽字)

  見證人:(簽字)

  年月日

傷害賠償協議書14

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  乙方到甲方家梳絨,于_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生后甲方將乙方及時送往醫院治療。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達成如下協議:

  一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫:_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

  二、甲乙雙方簽署本協議后,雙方一切關系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

  為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎上簽訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任為:_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。

  本協議一式兩分,甲乙雙方各執一份,協議在甲、乙雙方簽字后即發生法律效力。

  甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  電話:_______________________ 電話:___________________________

  傳真:_______________________ 傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

傷害賠償協議書15

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方就郭巧麗等人對乙方造成的輕傷害,自愿達成如下協議:

  一、甲方自愿承擔全部賠償責任,一次性賠償乙方醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等各項費用共計

  元。

  二、乙方不再追究郭巧麗等人的刑事責任及民事賠償責任。

  此協議雙方簽字后生效。

  甲方:

  乙方:

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