設備租賃合同

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【推薦】設備租賃合同模板合集九篇

  隨著法律法規不斷完善,人們越發重視合同,合同在生活中的使用越來越廣泛,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎?下面是小編精心整理的設備租賃合同9篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

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設備租賃合同 篇1

  承租方(以下簡稱甲方):______________

  出租方(以下簡稱乙方) :______________

  經甲乙雙方協商一致,現簽定本合同,合同內容如下:

  一、 乙方服務內容和甲方服務要求:

  a)乙方負責向甲方租賃以下設備:

  品名

  數量

  租金

  使用時間

  ____________

  ______臺

  ______元/天

  ______天

  附件:____________、____________。

  合計金額:____________

  b)甲方于______ 年______月______日 ______:______點到乙方指定的地點取上述設備,乙方在調試完畢后,經甲方檢查無誤,移交甲方投入使用。

  c)設備的起租時間為一天。隔夜按兩天計算,不足一天的按一天計算。

  d)設備租賃服務費由設備租賃單獨組成,不包括其他服務。

  e)甲方租用設備時間為______年______月______日______:______點至______年______月______日______:______點整。

  f)在甲方使用設備的過程中,由于甲方保護設備不當造成劃傷,損壞應由甲方負責賠償,具體的賠償金額由產品廠家修復金額為主。

  g) 甲方應以機器的市值向乙方交付押金(無)

  二、 本合同未盡事宜,由甲乙雙方協商解決。

  三、 本合同一式兩份,甲乙雙方簽字后各自保存一份。

  四、 本合同自甲乙雙方簽字之日起生效且復印有效。

  承租方:__________ 出租方:__________

  聯系人:__________ 聯系人:__________

  聯系電話:________ 聯系電話:________

  簽字日期:________ 簽字日期:________

設備租賃合同 篇2

  簽約地點:

  承租方(以下簡稱甲方):

  聯系人:

  電話:

  傳真:

  地址:

  租賃方(以下簡稱乙方):

  聯系人:

  電話: 手機:

  傳真: 地址:

  電郵:

  一、經甲、乙雙方友好協商,本著平等、互利的原則,達成如下共識:

  乙方愿意向甲方提供投影機及大屏幕出租業務,同時有責任向甲方提供租賃設備之外的免費技術支持、維護等軟性服務,務必讓甲方有一個良好的使用環境,配合甲方于租賃期內的一切可能的使用和操作時的幫助。

  二、租用設備及費用明細清單:

  設備名稱指標單位數量次(天)單價總價備注

  1.高亮度投影機

  (3000ansi流明)分辨率1024x768臺1無

  押金預付定

  2.屏幕84寸(可選一)

 。ㄩL171x高128cn)需預留尺寸

  大屏幕100寸(可選二)

 。ㄩL203x高152cn)需預留尺寸幅1

  3.附件:接插件、對接頭、切換器、vga線15米、視頻線、音箱線、音箱支架項1

  4.稅金6%(地稅)項1

  5.總計金額:元整(含稅金)人民幣: 元整

  三、租用地點及時間:

  地點:

  時間: 年月日

  調試:日期為月日當日,我司有專業人員現場安裝調試完畢,現場跟蹤,保證會議正常使用,達到音響及大屏幕顯示視覺的理想效果。

  四、權利與義務:

  乙方保證向甲方提供如上表所示的配套機器,并且保證所有器材運行良好;

  由甲方向乙方提前發出租賃訂單或預訂信息(電話、傳真)。訂單的內容包括:租用設備名稱,使用時間、地點,用戶名稱及訂單人姓名。如需提前試機,需提前聲明。

 。3)在租賃的使用過程當中,甲方務必愛護儀器設備,妥善保管,小心使用,切勿野蠻操作,粗魯對待;更不可私自拆卸(憑易碎紙標簽判斷),否則如有損壞或機身表面嚴重損傷者,按維修價格或復原所需費用收取賠償費;

  五.結算方式;

  雙方事前簽訂協議,在租賃協議完成后,甲方需在當天內付清協議確定的租賃費用,合計金額 元人民幣,如甲方到期未付清租賃費用,須向乙方交納協議金額每天1%的滯納金。

  以上條款如有未盡事宜,雙方可協商解決。

  本協議書一式兩份。承租方、租賃方各持一份,本協議書由雙方代表簽字蓋章后即可生效。

  承租方: 租賃方:

 。ê灻 (簽名)

 。ㄉw章) (蓋章)

設備租賃合同 篇3

  出租方(以下簡稱甲方):

  承租方(以下簡稱乙方):

  根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,按照平等互利的原則,為明確甲方和乙方雙方的權利和義務,經雙方協商一致,簽訂本合同。乙方需支付 元整(¥ )作為設備押金,甲方收到押金后3個工作日提供機械基礎圖給乙方,待乙方把機械基礎做好,并接好機械需要的相應電源電箱到機械旁及水源后甲方及時安排發貨。

  第一條:租賃設備名稱、規格、數量、租金及租期約定:附設備清單作合同附件。

  甲方將機械設備租給乙方使用,甲方按每月為人民幣 (¥ )收取租金,租金不含稅價,押金不含利息。押金款不動,每月準時按規定的時間收取租金,甲方在上一個月的最后十天內預收下個月的租金。如乙方需要開具含稅發票,須另繳納17%稅金。乙方租用機械需達 日,如未達到 日,則亦按 日收取租金,如超過 日,多出天數,則按實際天數計租,租賃期間乙方有窩工的,乙方仍需按月租金支付給甲方。

  第二條 出租方設備操作人員配備及工資支付方式:

  1、甲方為租賃設備配備操作人員名,其工資由方負責承擔,每人每月按人民幣 (¥ ),操作人員的工資在甲方同意后其人員直接在乙方處領取,乙方則從甲方租金中扣除領取的工資數額。

  2、乙方負責安排操作人員的食宿,其食宿費用由乙方負責承擔。

  第三條 租賃形式及其它約定:

  1、起租日期年月日起計算至全部設備退回給甲方,并經甲方驗收無誤后,此租賃合同到此終止。 如沒有簽訂起租日期則以簽定合同日期的次日開始計算租金。

  2、租賃設備使用地點變更必須經過甲方書面認可,如果乙方私自變更使用地點,按偷盜行為處理,按租賃設備原價賠償給甲方。租賃設備使用地點:

  3、機械設備的裝車,卸車的吊車費、來回運費均由乙方負責,并拉回到甲方指定的地點,合同終止時間為甲乙雙方辦完退場炕接手續為止,經甲方驗收無誤后,此租賃合同才算終止。

  4、待乙方交還機械設備后,甲方從押金中扣除一切乙方應付費用后,剩余押金甲方一次性退還乙方。

  5、乙方不按時交納租金,甲方有權停用設備并把機械設備拉回場地,由此造成的所有費用均由乙方負責。

  6、乙方工地發生任何經濟糾紛或法律糾紛,不能按時支付租金給甲方,甲方隨時可以將設備拉走,由此造成的損失均由乙方承擔。

  第四條 租賃設備的所有權:

  1、在租賃期間,乙方如對租賃設備增加或拆除任何零件,必須征得甲方的書面同意。

  2、本合同租賃設備的所有權屬甲方,乙方不得將甲方設備轉租、抵押、變賣給任何第三方,若乙方有以上行為,乙方按機械原價賠償甲方,并支付違約金。

  第五條 租賃設備到達地點和驗收:

  第六條 賃設備到達約定地點,由乙方(或乙方工地現場負責人)組織驗收。如因不可抗力因素造成租賃設備延遲到達時,甲方須提前通知乙方,經協商后,確定順延時間。

  1、設備在使用過程中有故障,甲方操作手跟乙方人員不能自己排除的,甲方接到通知24小時內需安排人員前去維修,48小時內維修人員需到達現場,逾期不到乙方扣除維修日期的租金,但維修人員其中的差旅費用由:(1)乙方負責;(2)乙方每次向甲方維修人員支付每人每天差旅費 元。

  2、乙方租賃有甲方泵機設備的,乙方負責施工期間泵管的.安裝,拆除,清洗工作,施工時有堵管情況需立即拆除,若未及時拆除造成泵管里面的混凝土結硬造成泵管不能使用,乙方按清單原價賠償甲方,并在租賃結束時需把甲方提供的泵管及扣件收集好統一堆放,以便雙方清點做好退場手續,乙方人員未能把泵管及扣件收集的,缺失部分乙方按清單原價賠償甲方的損失。

  3、乙方負責機械使用時的易損件更換,如(鋰基脂,潤滑油00#號,泵管的密封圈,黃油,機油,攪拌機的鋼絲繩)。

  4、機械在使用過程中因乙方原因造成機械損壞不能工作,維修及其他一切費用均由乙方負責,其原因如下(1工地停電機械不能工作造成混凝土凝固在機械及管道內,2電源缺相造成的電氣及電機的損壞,3人員損壞及其他設備碰撞造成的損壞)

  5、甲方人員在維修或保養過程中若不能對設備故障及時維修好,應及時通知乙方。正常維修及保養每月不超過五天時間,超過五天甲方相應扣除其超出時間的租金,但不承擔機械故障檢修及維修時造成的任何相關損失及費用

  6、甲方人員在維修或保養時需購買非易損件的,可向乙方預支配件及相關費用,乙方在結算租金時從中扣除其預支的費用。

  第七條 租賃設備的安全及管理:

  1、操作人員需遵守乙方的規章制度、服從指揮、按設備操作規程規范操作,若操作人員有未按操作規程規范操作的,不聽從乙方施工人員指揮的,情況屬實的乙方可每次向其操作人員罰款200元。

  2、乙方免費為甲方提供設備停放場地,并負責甲方機械設備及附件的安全,遇被盜

  第八條 租賃設備在使用、維修、保養時的雙方責任及義務 :丟失、損壞由乙方照原價賠償。

  第九條 違約責任:

  如有一方未履行本合同的義務,導致另一方直接損失和間接損失,違約方向守約方支付違約金 元。

  第十條未盡事宜,雙方另行協商解決,本協議壹式貳份,甲乙雙方各執壹份,雙方簽字后生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

設備租賃合同 篇4

  簽訂地點:

  甲方(承租方):

  乙方(出租方):

  根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,就甲方向乙方租賃設備事宜,本著雙方良好的合作關系,經雙方友好協商,明確雙方權利義務關系,達成一致意見,并簽訂本合同。

  1、合同性質:

  1-1本合同為甲方完成工程項目,向乙方承租混合料攪拌設備。

  1-2可租設備的產權歸乙方所有。(所有權)

  2、租賃設備:

  2-1名稱:混凝土成套攪拌設備

  2-2型號:。

  2-3設備原總值:人民幣元整(¥萬元整)

  3、租賃期限:

  年月日至年月日止,共個月。

  4、租賃費:按月計算,每個月元整。

  5、付款方式:按月支付。運輸由甲方自提,設備在運輸途中安全由甲方負責。

  6、雙方義務:

  7-1甲方義務:

  7-1-1按時支付租金。

  7-1-2保護設備不受損壞,及時協助做好設備維修保養工作,作好每日運行記錄。

  7-1-3租賃期間,不得以轉讓、抵押等形式,將本設備給第三方使用。

  7-1-4合同到期后,甲方保證設備完好安全退場,若因甲方與其他方發生糾紛,設備被扣押、損壞、部分丟失,所造成的一切損失由甲方負責。

  7-2乙方義務:

  7-2-1負責提供性能良好,配置齊全的設備(如應有足夠的導熱油爐、輸電電纜、易損件等)。

  7-2-2提供經檢查合格的設備及相關技術資料。

  7-2-3不得干涉甲方的正常、正確使用權。

  8、爭議解決:

  8-1雙方發生爭議,通過友好協商解決。

  8-2通過雙方協商解決無果時,可提請設備所在當地法院裁決。

  9、合同未盡事宜,另經商定,為合同的組成部分。

  10、本合同一式貳份,各執壹份。

  甲方:(代表):乙方:(代表):

  簽訂日期:年月日簽訂日期:年月日

設備租賃合同 篇5

  出租人:________________ (簡稱甲方)

  承租人:_________________(簡稱乙方)

  甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》的規定;簽訂設備租賃合同,并商定如下條款,共同遵守執行。

  一、甲方根據乙方上級批準的項目和乙方自行選定的設備和技術質量標準,向__________購進以下設備租給乙方使用。

  1。___________________________________________________________

  2。____________________________________________________________

  3。____________________________________________________________

  4。____________________________________________________________

  二、甲方根據與生產廠(商)簽訂的設備訂貨合同規定,于__________年_____季交貨,由供貨單位直接發運給乙方。乙方直接到供貨單位自提自運。乙方收貨后應立即向甲方開回設備收據。

  三、設備的驗收、安裝、調試、使用、保養、維修管理等,均由乙方自行負責。設備的質量問題由生產廠負責,并在訂貨合同中予以說明。

  四、設備在租賃期間的所有權屬于甲方。乙方收貨后,應以甲方名義向當地保險公司投保綜合險,保險費由乙方負責。乙方應將投保合同交甲方作為本合同附件。

  五、在租賃期內,乙方享有設備的使用權,但不得轉讓或作為財產抵押,未經甲方同意亦不得在設備上增加或拆除任何部件和遷移安裝地點。甲方有權檢查設備的使用和完好情況,乙方應提供一切方便。

  六、設備租賃期限為_____年,租期從供貨廠向甲方托收貸款時算起,租金總額為人民幣 __________元(包括手續費 _____ %),分_____期交付,每期租賃金_____元,由甲方在每期期末按期向乙方托所如乙方不能按期承付租金,甲方則按逾期租金總額每天加收萬分之三的罰金。

  七、本合同一經簽訂不能撤銷。如乙方提前交清租金,結束合同,甲方給予退還一部分利息的優惠。

  八、本合同期滿,甲方同意按人民幣_____元的優惠價格將設備所有權轉給乙方。

  九、乙方上級單位_____同意作為乙方的經濟擔保人,負責乙方切實履行本合同各條款規定,如乙方在合同期內不能承擔合同中規定的經濟責任時,擔保人應向甲方支付乙方余下的各期租金和其他損失。

  十、本合同經雙方和乙方擔保人蓋章后生效。本合同正本兩份,甲、乙方各執一份,副本_____份,乙方擔保人和乙方開戶銀行各一份。

  甲方:(公章) ______________________

  負責人:(簽章) ____________________

  開戶銀行及賬號:_____________________

  ______________ 年________月________日

  乙方:(全稱) (公章)______________

  負責人:(簽章) ____________________

  開戶銀行及賬號:_____________________

  ______________ 年________月________日

  經濟擔保單位(全稱)(公章)_________

  負責人:(簽章) ____________________

  ______________ 年________月________日

設備租賃合同 篇6

  出租方: 安徽寶宏機械設備租賃有限公司(簡稱甲方)

  承租方: 安徽鑫瑞峰建筑工程有限公司 (簡稱乙方)經甲、乙雙方協商決定簽訂設備租賃合同,并商定如下條款,共同遵守執行。

  一、甲方根據乙方的要求,將下列機械設備出租給乙方使用。

  1、數控浪板成型生產線(壹套)。

  2、數控弧形板生產線(壹套)。

  3、剪板機(壹臺)。

  4、三輥卷板機(壹臺)。

  5、噴砂拋丸機(壹臺)。

  6、數控CNC自動切割機(壹臺)。

  7、QC12K型數控剪板機(壹臺)。

  8、U型成型機(貳臺)。

  二、甲方于20xx年8月20日發運給乙方。

  三、設備的驗收、安裝、調試、使用、保養、維修管理等,均由乙方自行負責。

  四、在租賃期內,乙方享有設備的使用權,但不得轉讓或作為財產抵押,未經甲方同意亦不得在設備上增加或拆除任何部件和遷移安裝地點。甲方有權檢查設備的使用和完好情況,乙方應提供一切方便。

  五、設備租賃期限為 五 年,租期甲方向乙方發運之日算起,租金總額為人民幣 捌拾萬元,分 拾 期交付,每期租賃金 捌萬元,由甲方在每期期末按期向乙方收取。如乙方不能按期承付租金,甲方則按逾期租金總額每天加收萬分之三的罰金。

  六、本合同一經簽訂不能撤銷。

  七、本合同期滿,甲方同意按人民幣 壹佰壹拾萬 元的優惠價格將設備所有權轉給乙方。

  八、本合同經雙方和乙方擔保人蓋章后生效。本合同正本兩份,甲、乙方各執一份。

設備租賃合同 篇7

  出租方:(以下簡稱甲方)

  承租方: (以下簡稱乙方)

  根據《中華人民共和國經濟合同法》及有關法律、法規規定,雙方本著平等互利原則,以嚴守合同、信譽至上為準則,經充分協商簽訂以下合同。

  第一條 甲方同意將下列表中應由乙方支付給甲方費用租賃物資租賃給乙方使用,其租賃數量以甲方收、發貨明細表實數為準,租金計算以收、發貨明細表或出庫單、花碼單簽收時間為起止時間。

  1、所租物資須按每米鋼管配一套扣件進行配套。

  2、賠償費如不執行上表單價,結算時鋼管可按重慶新生機電有限公司(即二監獄)銷售價賠償,損壞扣件按市場價賠償,運費、下車費則按實際結算。

  第二條 乙方所租上表物資,須向甲方提供蓋有鮮章營業執照復印件、法人委托書(或擔保書)、受托人(或經辦人)身份證復印件,并按租賃物數量多少向甲方繳納押金 元(大寫: )。押金不得中途抵扣租金,不計利息,辦理結算時在完清各項手續后方能退還。

  第三條 租賃期限不得少于一個月,但最長不得超過乙方當時單個工程結束時間。租賃期不足一個月按一個月(30天)計算,一個月及其以上按實際天數計算,法定節假日除春節三天不計租金外,其余照計。

  第四條 乙方每月底必須向甲方以轉賬或現金方式付清當月全部租金,不得拖欠,否則,甲方有權終止合同,收回租賃各種物資,原租金、賠償費、上下車費,乙方應按實支付。

  第五條 乙方對甲方出庫物資應進行當場檢查驗收,凡不符質量標準物資應當場拒收,否則,由此而造成大小安全事故或其它經濟損失與甲方無關。

  第六條 違約責任

  1、甲乙雙方違反本合同有關規定均屬違約,違約方應按租金總額30%支付違約金給守約方。

  2、乙方應在每月底前按時支付租金,反之則從次月起每天按應付租金總額3%向甲方支付違約金。

  第七條 賠償約定

  1、乙方不得私自轉借、轉租甲方物資,一經發現,其租金按原租金五倍賠償。

  2、租賃物資如有丟失或損壞(如鋼管壓扁、斷裂、孔洞、反翹變形、扣件破裂、缺損以及改變原樣物資規格、尺寸等)應按本合同第一條表列物資約定賠償價格賠償或按歸還當時市場價賠償。

  3、租賃物資送還時,乙方必須按本合同第一條表列金額向甲方賠償一次性維修費(如除銹、清污、機油、防銹漆、人工費及原材料費等)。

  4、乙方未還清所租物資前,不論使用與否,均視為在租,不能中斷租金,須續算至還清甲方物資或照價全額賠償其短少數量后為止。

  第八條 乙方提貨或返還物資時,必須提前一天通知甲方,乙方在甲方指定地點自提或交還,其上、下車搬運費按每噸鋼管 元,扣件 元,由乙方承擔。

  第九條 其它:

  第十條本合同一式二份,每份共2頁,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力,自簽訂之日起生效。更改之處需經雙方簽章認可,否則無效。本合同糾紛由雙方協商解決,直至訴訟到甲方所在地人民法院。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

設備租賃合同 篇8

  承租方(甲方):

  出租方(乙方):

  甲乙雙方經過充分協商,就甲方租賃乙方網絡及相關設備等事宜達成如下協議:

  一、甲方租賃甲方寬帶網絡及設備。

  二、乙方在合同期內為甲方提供的寬帶網絡及設備的維護管理.

  三、本合同簽訂時間為 年。起租時間: 年 月 日,到期時間: 年 月 日。

  四、按每月 元 。合計 。

  五、付款方式:以見發票為準,30天內支付。

  六、甲方在租賃期間,享有所租賃設備的使用權。

  七、甲方對所租賃設備應保持完好,租賃期屆滿歸還乙方。

  八、違約處理:

  1 、如乙方提供的服務與協議不相符,甲方有權提前退還設備并解除合約。

  2 、甲方文明合理使用設備,不得人為故意損壞,如造成損壞應負責維修。

  九、合同未盡事宜,雙方友好協商解決。

  十、其它補充:

  本合同租賃期滿時,如甲方需要繼續使用租賃設備,可與乙方協商,辦理續租手續。

  十一、本合同一式二份,甲乙雙方各持一份,雙方簽章后生效。

  甲方(簽章):

  乙方(蓋章):

  年 月 日

  年 月 日

  

設備租賃合同 篇9

  租賃方: (以下簡稱甲方)

  承租方: (以下簡稱乙方)

  乙方 工程需要,向甲方租賃建筑施工機械,根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為維護雙方的權利和義務,明確雙方責任。經甲、乙雙方協商達成如下協議事項。

  一、乙方租用下列建筑機械(見明細表),表中標明了各項費用(其中不含地方規費)該塔機須經上級主管部門驗收合格后,開始計算租金至設備拆除為止,工程施工中乙方不得以停工、停電、風雨、地方矛盾、中高考等其它因素一律不得影響租金結算,春節期間扣除15天。

  二、合同簽訂后,甲方向乙方提供塔吊全套圖紙一份,以便乙方送設計院后澆筑塔機基礎,塔吊機基礎必須按圖紙要求施工,設計費用及設計部門由乙方負責,甲方負責提供塔吊技術參數,以確保塔吊安全安裝和使用。

  三、甲方塔機進場使用前乙方必須每臺預付中途每三個月結算一次租金(如不結算甲方有權停止使用、拆機,一切經濟和不良后果均由乙方負責),拆除時結清全部費用,本協議不含開票費用,乙方需發票,另加稅金。

  四、塔機由乙方向甲方租用,如因工程發生債務,不得拿甲方塔機扣押,如有后果由乙方負責(租金結算至拆除為止,如乙方將塔機抵押,塔機在本工程施工至報停租金照結算,同時付塔機購買價)。

  五、甲方在安裝拆卸過程中,應遵守國家的有關法律、法規和有關規章制度,遵守操作規程,因甲方操作失誤造成的損失由甲方承擔,甲方在操作中必須保證安全,出現安全事故由甲方負責。

  六、在甲方進場操作時,乙方應派專人在現場負責,與甲方配合,在甲方施工期間保證除甲方施工人員外,其他人員不得進入甲方規定的施工范圍內,否則造成的后果由乙方負責。

  七、甲方在操作時,必須服從乙方單位的管理,操作人員進入施工現場必須戴好安全帽,系好安全帶。

  八、拆裝時,乙方保證“三通一平”,確保設備順利進退場,如因場地不符合要求、地方矛盾、帳目不清等因素,日期順延,租金照算。

  九、為了保證設備的安全,工程施工的安全,乙方在施工過程中應隨時注意檢查與保養,不得使設備處于“疲勞”狀態,否則發生事故由乙方負責。

  十、塔機一次性修理費在200元以內由乙方負責,200元以上由甲方負責,所有修理甲方必須按排專業機修工在三小時內到場,修理到位(正常換鋼絲繩)大型修理不得超過三天。如因電壓問題造成電器損壞,由乙方負責按價賠償。

  十一、每臺塔機進場時,甲方提供一套新的鋼絲繩(由乙方購買費用扣甲方600元),中途使用到報廢標準由乙方負責更換,乙方負責全部費用。甲方必須提供塔吊的電纜線完整,如爛線、壞線必須更換新的。

  十二、塔吊進場時間年月日。

  十三、如因塔吊發生故障或急需換配件時,甲方接到通知后及時趕到施工現場。

十四、安裝塔吊日期自塔機基礎澆筑完畢后,符合要求7天內安裝結束,拆卸日期為該塔機報停后場地符合要求15天內拆運完畢(塔機報停時間提前15天內通知甲方)。

  十五、未盡事項雙方共同協商:

  十六、本協議一式貳份,雙方各執壹份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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