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生育津貼申請表
生育津貼申請表1
申報單位（蓋章）
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育（流產）日期：________________
準生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經辦人聯系電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經辦人填寫
一胎胞數：________________
胎次：________________
生育津貼月數：________________
生產及計劃生育（在相應項目方格處打“√”）
正常產□難產（刨腹產、產鉗、胎吸）□多胞胎□流產□早產□引產□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結扎□輸精管結扎□
備注：________________
申報單位負責人簽名：_________________
________年________月________日
生育津貼申請表2
單位名稱(章)：_________________填報日期：_________________
姓名：_________________
保險號碼：_________________
生殖服務證(準生證)：_________________
發放日期：_________________
就診醫院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內容：_________________
單位填報人：_________________
聯系電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經辦人：_________________
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