醫療事故司法鑒定申請書格式

時間:2022-11-04 17:11:04 申請書 我要投稿

醫療事故司法鑒定申請書格式

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醫療事故司法鑒定申請書格式

  申請人:_________________,性別,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________號,聯系電話:___________________

  被申請人:___________________醫院。地址:___________________路_____________號,聯系電話:_________________

  法定代表人:___________________,職務:________________院長。

  申請事項

  1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

  2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定

  3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系,對其參與度進行鑒定。

  事實和理由

  申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案,_______________人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,請法院依法核準。

此致

  _______________人民法院

  申請人:_________________

  _______________年_______________月_______________日

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