職工工傷認定申請書

時間:2022-12-28 15:25:06 申請書 我要投稿
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職工工傷認定申請書

  在當今不斷發展的世界,我們會經常使用申請書,請注意不同種類的申請書有著不同的格式。寫起申請書來就毫無頭緒?以下是小編幫大家整理的職工工傷認定申請書,歡迎閱讀與收藏。

職工工傷認定申請書

職工工傷認定申請書1

  申請人:,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×市×街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址: 法定代表人: 任職務聯系電話:

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是×公司職工,×年××月被招入公司,擔任工作,在××年月日上班時間,因為公司發生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):

職工工傷認定申請書2

市勞動局領導:

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。

  因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

  在本人住院休養的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復!

  申請人:

  申請日期:

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