關于安全施工協議書范文八篇
在學習、工作生活中，各種協議頻頻出現，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編收集整理的安全施工協議書8篇，希望對大家有所幫助。
安全施工協議書 篇1
甲方：
乙方：
一、目的
為了維護甲乙雙方的共同利益，保證施工安全，保持良好的工作秩序和施工場所的衛生環境，經甲乙雙方平等協商，簽訂本安全協議。
二、施工項目
三、施工地點
四、施工時間
五、施工方式 按照雙方設備合同及技術要求施工
六、協議內容
1、乙方負責其所有施工人員及相關人員在甲方屬地的健康、安全、環保工作，嚴格遵守甲方公司安全生產的六大禁令:
①嚴禁特種作業無有效操作證人員上崗操作；
②嚴禁違反操作規程操作；
③嚴禁無票證從事危險作業；
④嚴禁脫崗、睡崗和酒后上崗；
⑤嚴禁違反規定運輸民爆物品、放射源和危險化學品；
⑥嚴禁違章指揮、強令他人違章作業。
2、乙方進入甲方公司施工，須經雙方領導同意，并辦理相關手續，取得臨時通行證后方可進入。
3、乙方施工前，必須由甲方安全管理人員及乙方施工負責人和現場安全監督人員對所有施工人員進行安全教育和工程交底，并與甲方公司簽訂本施工安全協議書；乙方還須編制項目作業計劃書，并經其施工負責人和現場安全監督審查通過。
4、乙方在甲方屬地施工期間須指定現場施工負責人，施工現場還需設立安全監督員，便于施工過程中的協調、聯系及安全監管工作。
5、乙方施工人員進入施工現場必需佩戴施安全帽，穿戴完整的個人防護用品，攜帶完好的高空安全帶，服從甲方安全管理人員的管理，未經甲方同意，嚴禁進入甲方生產區域。
6、施工人員進行特種作業必須持有效證件（電氣焊操作證、電工操作證、起重操作證等），并由甲方審核作業人員資質，審核通過后方可施工。同時，由乙方負責在施工前將證件復印件交至甲方現場負責人處存檔。
7、乙方應在施工區域設置明顯警示標志，對于時間較長的集中性施工項目必要時做到封閉處理。施工人員應在施工區域內活動，不得隨意進入非施工區域，不得擅動與施工無關的設施及設備，施工中對施工區域內的甲方設備應采取保護措施，不得造成甲方設備損壞，因乙方施工原因引起乙方人員、施工設備事故的一切損失由乙方承擔。
8、對于由乙方原因造成甲方人員傷害，引起火災、設備事故的，一切損失由乙方負責。
9、乙方施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，乙方對其所有施工人員及相關聯人員的人身安全負全部責任，甲方不承擔任何責任。
10、施工過程中如需臨時使用水、電等，施工單位必須填寫申請單，由甲方項目負責單位與甲方屬地單位負責人聯系，經同意后由屬地單位派專業人員監督乙方施工人員進行以上專業操作，最后經雙方檢查確認后方可使用，停用時或拆卸時也應按上述程序進行。
11、施工過程中如需動火作業、溝壑開挖、高處作業等特殊作業時，需到甲方項目負責單位或甲方屬地管理單位辦理相關的作業許可后方可施工。
12、施工車輛進出公司各大門以及轉彎時必須減速行駛（低于5km/h），并停車主動接受門衛值班人員檢查；物資出公司時須出具甲方公司開具的出門證，物資或工具入公司時應在門衛處做好登記。
13、施工過程中甲方實行公司、分廠、現場安全員三級監督檢查制度。甲方有權隨時進行檢查，有權制止違章作業，有權對違反安全規定的行為進行批評指正或責令施工隊伍停工整頓。
14、乙方在施工期間須遵守甲方HSE規定及基礎管理要求，做到工完、料凈、場地清。做好衛生防護，不亂扔垃圾，不污染、破壞地面和設施（當天產生垃圾必須當日清理干凈或放入甲方指定的區域、地點）。
15、為了杜絕安全事故、環境破壞，保護所有人員安全和健康，根據甲方對承包方管理的要求，乙方在甲方施工期間交納安全管理抵押金20xx元。乙方施工期間若違反甲方相關管理規定，甲方第一次給予警告，第二次將開具“HSE獎罰通知單”進行處罰或獎勵，處罰金將從抵押金中扣除。工程結束，乙方若無任何違章、違規行為，抵押金將原數退還。
16、其它未盡事宜由甲乙雙方協商解決。
七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，自簽訂之日起生效。
甲 方： 乙 方：
（公章） （公章）
甲方代表： 乙方代表：
日 期： 日 期：
安全施工協議書 篇2
甲方:武漢**建筑裝飾工程有限公司
乙方:
根據“安全第一，預防為主”的方針，為關心、愛護施工人員的安全著想，使“安全第一，生產必須安全”真正有效地落實到實處，經甲乙雙方協商一致，特簽訂此安全協議書:
一、乙方進場施工前，必須對施工現場進行細致的安全檢查，查看外墻腳手架搭設是否安全、完備，查看腳手架扣件是否牢固、有無松動，若達不到安全施工要求，必須上報甲方及土建方，經整改達到安全施工條件后方可進場。
二、甲方向乙方提供施工用腳手架以及竹排，但竹排的質量檢查由乙方負責，乙方不得在本工程使用質量不合格、老化、腐爛的竹排，并承擔竹排檢查不力造成的安全責任及有關的一切經濟損失。
三、乙方施工作業時必須佩帶安全帽、安全帶(安全帽、安全帶由乙方自備)，承擔因不戴安全帽、不系安全帶造成的安全責任及與之有關的一切經濟損失。
四、施工過程中，乙方應服從現場業主、甲方、監理公司的安全監督、檢查和管理，并認真聽取各方對乙方安全措施提出合理化建議和意見，及時補救和更正不符安全要求的操作，乙方承擔不服從現場安全管理、不按安全操作規程施工所造成的安全責任及與之有關的一切經濟損失。
五、乙方負責甄別雇請的施工人員身份，不得雇傭童工、刑事犯罪人員以及不適合外墻施工作業的人員，負責監督雇請的施工人員不得帶家屬和小孩進入施工現場，所有施工人員作業前禁止飲酒，施工現場及作業時禁止嬉戲打鬧，禁止使用、移動與施工無關的機械設備及標志牌。乙方承擔上述甄別不力監督不到位所造成的一切后果，承擔與之有關的一切安全責任和經濟損失。
六、乙方及其施工人員因觸犯法律法規或違反《武漢市治安管理處罰條例》的，以及在施工現場以外發生的事故(事件)，其責任自負，與甲方無關。
七、本安全施工責任書，甲、乙雙方一經簽字則具有法律效律。
八、本安全施工責任書壹式兩份，甲乙雙方各執壹份。未盡事宜，甲乙雙方可增設補充協議。
甲方(蓋章):武漢**建筑裝飾工程有限公司甲方代表(簽字):聯系方式:
乙方(蓋章):乙方代表(簽字)聯系方式:
簽訂時間:20xx年月日
安全施工協議書 篇3
為了確保施工安全，保證施工秩序，防止人身設備等事故的發生，甲、乙雙方特簽定安全協議如下：
一、協議雙方：
甲方：邯鄲市裕泰焦化有限公司
乙方：
二、施工項目：
施工起止時間：
三、保證雙方職工及施工人員的安全是我們雙方領導的職責，對施工合同中規定的條款，雙方都要嚴格執行，甲乙雙方管理人員及現場施工人員在施工期間必須執行裕泰的安全規程及本工程的安全措施。
四、乙方若違反裕泰安全規定，發生安全傷害事故，每發生一次從工程款中扣款500—1000元。發生重大安全事故，造成重大火災和人身傷害事故的，視情況加倍扣罰。
五、乙方在進入甲方工地施工前，應首先向甲方提供施工項目管理人員及安全管理人員名單，并對施工人員進行施工前的安全教育，對施工過程中因乙方私自換人而未及時進行安全教育，一經查出要責令停工接受教育處罰，對造成事故的要依法給予從重處罰。
六、乙方要嚴格執行、遵守所在區域的各項管理制度并聽從指揮，不得串崗。進入非施工區，動用能源開關，按鈕等設施需經甲方有關單位批準，乙方若有違規違紀現象或不安全因素，甲方有權制止和停止施工，不聽勸阻，按裕泰規定給予罰款。
七、甲方應向乙方現場負責人交代施工現場可能遇到的危險與涉及到安全的問題（包括帶電線路、設備易燃、易爆、有毒、有害氣體、管網等）而后乙方采取相應的防護措施，不清楚現場狀況不得擅自施工。
八、乙方在施工期間使用的電源由甲方指定，指定電源以上的線路的安全問題，由甲方負責；指定電源及以下的線路架設和安全問題由乙方負責。
九、乙方施工人員在施工中應時時注意現場環境變化，并有針對的，分步驟采取可靠的安全措施。施工要分步集中，全過程專人監護，乙方工程施工安全方案與措施必須報甲方。
十、乙方進入施工現場的人員都必須穿戴齊全勞保用品，正確佩帶安全帽，2米以上高空作業必須佩帶安全帶，施工作業和操作必須嚴格執行《建筑安裝工程技術規定》和《工廠安全衛生規定》。電焊操作嚴禁在其它介質和設備管道上引燃電弧，并具備防止火花飛濺的措施。電焊用的接地線不允許通過運行的管線設備構成回路，應在焊件本體直接連接，焊把必須銅質電纜軟線，嚴禁代替，違者按規定罰款。
十一、乙方安全管理人員應遵守甲方現場的有關安全規章制度，嚴格按照有關操作規程施工，不得到施工無關的場所逗留或擅自動用設備。
十二、乙方安全管理人員應積極配合施工中確定的.安全措施的落實，并負責全過程的安全檢查監督，簽認違反規定的裁決和罰款通知。
十三、乙方必須建立安全機構和安全管理網，明確專人負責現場的安全工作，加強安全管理，并不斷開展安全教育和檢查，對甲方提出的安全問題要認真對待，按規定時間落實，施工中因乙方造成的人身傷害及其它事故由乙方負責，甲方只配合搶救和參與事故分析。
十四、甲方發現乙方在施工過程中存在的安全問題，應及時通知乙方，以便于及時處理，防止事故的發生。乙方應向甲方提供迅速可靠的聯系電話，若甲方發現問題在24小時之內，按乙方所提供的聯系方式未能聯系到乙方，則按乙方違章一次處理，乙方聯系方式：
固定電話： 手機：
十五、協議自雙方簽定之日起生效，至工程竣工自然失效。
十六、本協議共3面，十六項內容，若對本協議沒有異議，請按要求填寫好各項內容，最后甲乙雙方負責人簽字蓋章，協議生效。
甲方現場安全員： 乙方現場專職安全員：
甲方安全負責人： 乙方施工負責人：
甲方蓋章 乙方蓋章
年 月 日 年 月 日
安全施工協議書 篇4
甲方：供暖商
乙方：業主委員會
為保障供暖順利進行，經雙方協商一致訂立此協議：
一、協議期限自 20xx 年11月15日至 20xx 年3月15日。
二、收費價格為每平方米 （政府指導價）XXX元，其中陽臺、儲藏間及樓道公攤面積按半價收取。
三、取暖費由乙方收取，乙方收齊經甲方核定后存入銀行機構建立一個專門帳戶，甲方按乙方提供的交費取暖戶名單供暖，供暖后銀行憑甲乙雙方簽字的結算清單按月把取暖費撥給甲方。
四、個別因未入住等原因未交取暖費的用戶，由甲方采取措施停暖，甲方不得以取暖費未收齊為由拒絕或拖延供暖，否則乙方扣除延遲期雙倍的取暖費；取暖戶盜暖的甲方可依法追究其法律和經濟責任，乙方有協助甲方查處盜暖行為及作證的義務。
五、供熱期間在房間正常封閉情況下，甲方應保證取暖戶室內溫度不低于16攝氏度，（陽臺、儲藏間及樓道公攤面積除外）。取暖戶發現室溫低于16攝氏度時，要及時告知甲方和乙方，乙方要把取暖戶投訴時間及甲方解決結果等詳細情況經三方簽字記錄備案，并依據以下情況進行處理。
1、由于非故障原因致使取暖戶投訴供暖達不到標準的，甲方要及時提高供水溫度并在2小時之內達到供熱標準，且保證在24小時之內不出現第二次類似情況的前提下，可免扣取暖費，否則，乙方在結算取暖費時，按每出現一次這種情況扣除當年取暖費總額的1%。
2、如供暖設備出現故障，甲方應及時告知乙方并組織人員搶修，4個小時之內恢愎供暖且一個月內出現故障不超過三次的，可免扣取暖費；如果4個小時內未恢愎供暖或一個月內出現故障累計超過三次（含三次）的，乙方在結算取暖費時，按實際停暖天數扣減取暖費，每次停暖超過4個小時而不足一天的部分按整天計算（意在促使甲方經常檢修盡量少出故障維持正常供暖）。
六、乙方扣減取暖費應提供有取暖戶及甲乙雙方代表簽字的投訴記錄或故障記錄。遇取暖戶投訴或是供暖設備出現故障時，甲方應及時予以解決，并在乙方提供的記錄上簽字，如果甲方既不應訴解決問題也不在記錄上簽字，故意造成乙方扣減取暖費證據缺失的，取暖戶或乙方可請公證人員到場對甲方的違約情況進行公證，公證書可作為扣減取暖費的證據，由此產生的一切費用一并由乙方在結算時從取暖費中扣除。
七、此協議未盡事宜依據國家有關政策執行或經甲乙雙方協商解決。
八、此協議書一式兩份，甲乙雙方各一份，自簽訂之日起正式生效。
甲方（簽字蓋章）：
乙方（簽字蓋章）：
20xx年X月XX日
安全施工協議書 篇5
甲方：_________（已建單位）
地址：___________________
法定代表人：_____________
授權代表人：_____________
乙方：_________（后建單位）
地址：___________________
法定代表人：_____________
授權代表人：_____________
根據《中華人民共和國電信條例》、《電信建設管理辦法》規定、《本地電話網用戶線路工程設計規范》等相關法律、法規的規定，甲乙雙方在同路由隔距不夠的情況下，經協商一致，簽訂本協議。
第一條甲乙雙方在施工過程中必須遵守有關通信建設安全的法律、法規，建立安全建設責任制度，完善安全建設條件，確保線路建設過程中的安全施工。
第二條根據業務發展需求乙方需進行如下施工：
1、施工地址：_________
2、與甲方線路的距離：_________
3、施工長度：_________
第三條在以上施工過程中乙方必須采取如下安全措施來保證甲方線路的安全。
1、架空電纜、光纜與原有線路跨越的，與原有線路的交越隔距必須達到的最小凈距，不達標的必須整改；
2、架空電纜、光纜凡是與電力線交越的，其安全交越距離要符合國家相關標準，同時必須加裝安全保護設施。
第四條責任劃分
甲乙雙方線路在同路由或交越的情況下，發生下述情況由責任方承擔責任。
1、架空電纜、光纜凡是與電力線交越的，其安全交越距離要符合國家相關標準。同時必須加裝安全保護設施，新建一方線路和電力線路交越時因沒有進行安全保護，發生強電侵入，導致原有桿路出現線路故障及經濟損失，由新建方承擔責任；
2、新建方桿路與原有桿路隔距不符合國家規定標準的，若發生倒桿等現象，造成已建桿路損壞電路中斷的，新建方負責賠償損失；若原有桿路發生倒桿等現象，造成新建桿路損壞的，雙方各自承擔損失費用。
第五條雙方義務
甲乙雙方在發現對方的線路發生問題時具有告知對方的義務。
第六條雙方權利
甲乙雙方對由于對方的責任造成的損失均有要求賠償的權利。
第七條不可抗力
因不可抗力導致甲乙雙方或一方不能履行或不能完全履行本協議項下有關義務時，雙方相互不承擔違約責任。但遇不可抗力的一方，應于不可抗力發生后5個工作日內將不可抗力情況告知對方，并提供有關部門的證明。在不可抗力影響消除后的合理時間內，一方或雙方應當繼續履行協議。
第八條法律適用和爭議解決
本協議適用中華人民共和國機關法律、法規。雙方因本協議的履行而發生的爭議，應由雙方友好協商解決。協商不成，任何一方均可將爭議提交_________省通信管理局進行協調，_________省局要依據國家法律法規做出行政決定，涉及技術性的問題，要邀請相關專家論證，并做出仲裁。以上決定對雙方均有約束力。
除爭議事項外，雙方將繼續執行本協議未涉爭議及仲裁的其它部分。
第九條附則
1、如果本協議的任何條款在任何時候變成不合法、無效或不可強制執行而不從根本上影響本協議的效力時，本協議的其它條款不受影響。
2、未經甲乙雙方書面確認，任何一方不得自行變更或修改本協議。
3、本協議一式4份，甲乙雙方各執2份。本協議附件是本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。12
4、甲乙雙方因執行本協議或與本協議有關的一切的通知都必須按照本協議中的地址，以書面信函形式或甲乙雙方確認的傳真或類似的通訊方式進行。如使用傳真或類似的通訊方式，通知日期即為通訊發出日期，如使用特快專遞，通知日期即為郵件寄出日期并以郵戳為準。
5、本協議于甲乙雙方簽字并加蓋公章后生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：_______________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
安全施工協議書 篇6
甲方：
乙方：
甲乙雙方經友好協商，就乙方向甲方提供廣告設計、廣告安裝、安全維護、拆卸維修過程中存在的安全問題達成如下協議：
一、乙方應當保證在與甲方合作期間具有正規營業執照、戶外廣告安裝許可證等國家規定必須具備的相關資質。
二、本協議有效期限為五年，即20xx年5月7日至 20xx 年 5月6日。在本協議有效期間，甲乙雙方所有合作項目同時適用本協議所有條款，雙方不需另行簽訂本協議。
三、乙方為甲方提供的廣告設計、廣告安裝、安全維護、拆卸維修服務，雙方屬于承攬合同關系，乙方為服務需要聘用或雇傭員工的，乙方員工與甲方并不存在勞動關系或雇傭關系。
四、乙方為甲方設計的廣告應當符合我國法律規定，如因廣告設計規范、廣告內容侵權等情況發生的，乙方應當承擔甲方因此遭受的損失，并對廣告免費進行重新設計、制作、安裝。
五、為確保乙方服務質量及人員人身安全，乙方承諾使用具有專業熟練的安裝人員進行廣告安裝、安全維護、拆卸維修服務，服務過程中應當保證符合國家安全規定。
六、在廣告安裝過程中及安裝完成后，并在相應的廣告質保期內（質保期為一年，即從廣告安裝完成日開始計算），由于乙方施工操作和質量的原因，所發生的一切安全事故（包括工人受傷、對第三人造成傷害、廣告掉落傷人、重大安全事故等）由乙方承擔所有責任。如因安全事故致使甲方承擔賠償責任的，甲方可以向乙方進行追償或扣抵工程款，并要求乙方賠償甲方因此遭受的所有損失及追償損失所支出的所有費用。
七、如雙方合作期間發生上述第五條的安全事故，乙方應當積極主動處理善后事宜。
八、本協議自雙方簽字蓋章后生效，協議一式兩份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
安全施工協議書 篇7
甲方單位名稱：
乙方單位名稱：
一、目的
為維護甲乙雙方的共同利益，保證施工質量和安全生產，保持良好的工作秩序和施工場所的衛生環境，經甲乙雙方平等協商，簽定本施工協議。
二、施工項目：
三、施工地點：
四、施工時間：
五、協議內容：
1. 乙方進場施工，須經甲方同意，并指定施工負責人，施工現場設立安全監督，便于施工過程中的協調、聯系。甲方盡力為乙方提供便利條件和服務；
2. 乙方施工前，必須經安全監督對施工人員進行安全教育，并與本公司簽定施工安全協議書；
3.施工人員進入現場統一穿戴勞保服裝，特種作業人員還必須攜帶特種作業操作證，便于甲方人員和上級主管領導檢查；
4.乙方應在施工區域設置明顯標志，對于時間較長的集中性施工項目要做封閉處理，施工人員應在施工區域內活動，不得隨意進入非施工區域，甲方人員有權隨時檢查；
5.施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，否則將不得開工作業；
6.施工過程中如需使用水、電等，施工單位必須填寫申請單，經甲方同意，由專業人員指定接水、電、地點，電器線路和管路連接規范，并由施工單位安裝合格計量儀表后方可使用；
7.乙方施工牽涉動火，必須向甲方專業人員申請并填寫施工動火單；
8.施工過程中甲方有權制止違章作業，有權對違反安全規定的行為進行處罰或責令施工隊伍停工整頓；
9.乙方在施工過程中當天產生的垃圾盡量當日清理干凈。施工結束后，乙方應對施工現場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內，否則可根據實際情況進行罰款、扣除部分甚至全部風險抵押金。對施工中發生的操作、交通等意外事故由乙方負責；
10.其它未盡事宜由甲乙雙方協商解決。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽定之日起生效。
甲方（公章）
乙方（公章）
甲方代表 ：
乙方代表 ：
年 月 日
年 月 日
安全施工協議書 篇8
發包方（簡稱甲方）：
承包方（簡稱乙方）：
乙方承接甲方的工程項目施工，為了明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，雙方必須嚴格執行，在簽訂主合同的同時簽訂本協議。
一、承包工程項目：
1、工程項目名稱：
2、工程地址：
3、承包范圍：
4、承包方式：
二、工程項目期限：自 年 月 日起開工至 年 月 日結束。
三、協議內容：
1、乙方在簽訂承包主合同及本合同后，應自覺根據有關規定到區（縣）各級勞動保護監察部門辦理施工登記手續。
2、甲乙雙方貫徹先訂合同后施工的原則，超出合同范圍施工須及時補簽補充協議，甲方不得以任何理由指派乙方人員從事合同外的施工任務。乙方應拒絕合同外的施工任務，否則由此造成的一切后果均由乙方負責。
3、乙方必須認真貫徹執行國家和上海市勞動局頒發的，關于勞動保護、安全生產、消防等操作規程條款的規定。
4、乙方必須建有工程施工安全管理組織體制，以及各種工種專職或者兼職的?安全專員，特種作業人員的審證考核制度，及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。
5、乙方在施工前應組織召開管理人員、施工人員進行必要的安全生產教育，法制觀念教育，加強和提高安全防范意識。
6、所有施工人員在施工期間必須嚴格執行和遵守現場甲方的安全生產防火管理條文規定，并接受甲方指派管理人員的日常管理督促、檢查和指導，對于查出的隱患，乙方必須限期整改。
7、乙方使用的所有機械設備、配電箱、電動工具等必須符合國家安全檢測標準。未經檢驗合格，違章操作使用所發生的人員傷亡和造成傷亡事故均由乙方負責承擔和賠償。
8、乙方人員對施工現場的腳手架、各種安全防護措施、安全標志和警告牌、不得擅自攀登，不得擅自拆除移動，未經許可擅自違反規定操作所造成的后果均由肇事者和乙方負責。
9、特種作業必須執行《國家特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》，經省、市、地區的特種作業安全技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規定定期審證。嚴禁違章、無證操作。由于乙方工作人員不按規范操作，或者乙方私自任用不懂電器、機械設備的人違章作業所造成的一切后果由操作者和乙方負責。
10、乙方在施工過程中需要拖接電纜、電線、拖線板、配電箱等電器設施時應制定專職人員負責施工。特別是使用井架電梯時，須遵守現場安全規章制度，有專人負責開啟。
11、乙方施工中離地登高作業須系好安全帶，戴有安全帽，按規范做好安全防范措施。施工現場要做到六不準：不準高空拋物，不準隨便大小便，不準抽煙，不準偷盜財物，不準亂倒垃圾，不準私自帶外人進現場。
12、由于乙方責任造成人員傷亡事故，甲方有協助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，事故的損失和善后處理費用由乙方負責。
13、本協議經雙方代表簽字后即生效。安全協議書作為合同正本附件一式三份，甲乙各持一份，一份留作備案。
甲方：乙方：
授權代表：授權代表：
日期：日期：
地址：乙方住所地：
郵編：郵編：
電話：電話：
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