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工傷委托律師合同書樣本（通用14篇）
現今很多公民的維權意識在不斷增強，合同出現的次數越來越多，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那么制定合同書有什么需要注意的呢？以下是小編收集整理的工傷委托律師合同書樣本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷委托律師合同書樣本 1
甲方：
乙方：
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：
第一條 本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用 元。
第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司；
其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的.公司行為授權簽訂和履行本協議；
本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；
乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條 違約責任
如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條 保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
工傷委托律師合同書樣本 2
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處。
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間
第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。
1、(一)醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的`并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元。
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計____。
4、停工留薪期盼
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;
第三、計算初始日期，________年____月____日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
工傷委托律師合同書樣本 3
甲方：
乙方：
乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的.了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議資料：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責。
三、違約職責：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：
乙方：
日期：
工傷委托律師合同書樣本 4
甲方：
乙方：
鑒于甲方的員工乙方發生工傷事故，為解決乙方工傷事宜，雙方本著事實求是、友好協商的原則，根據國務院《工傷保險條例》、當地工傷保險相關規定以及其他相關法律法規的規定，達成如下協議：
第一條工傷詳情
1、乙方系甲方職工，乙方于 年 月 日在由于發生工傷事故。
2、依照國家和當地有關法律法規規定，雙方對工傷的發生事實、定性和處理結果都有清楚的了解。
第二條賠償
1、甲方在事故發生后采取了積極的治療措施，已經支付等費用共計元人民幣（大寫：） 元。
2、雙方依據有關法律法規之規定，以及本協議簽訂前甲方的相關費用支付、工傷保險基金的適用等情況，確定甲方應向乙方支付賠償費用總額為元人民幣（大寫： 元），雙方清楚并同意前述賠償費用包括：
（1）醫療費；
（2）停工留薪期的工資；
（3）一次性傷殘補助金；
（4）如乙方主動提出離職，甲方應支付的一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金；
（5）生活護理費；
（6）交通費；
（7）住宿費；
（8）康復治療費；
（9）輔助器具費；
（10）安家補助費；
（11）供養親屬撫恤金。
3、雙方約定采用一次性支付的.方式支付賠償費用，甲方應在一次性向乙方結清前述所有賠償費用。
4、甲方將通過轉賬的方式向乙方支付前述賠償費用，乙方的收款賬號信息如下：
開戶行：
賬戶名稱：
賬號：
第三條賠償費用的分配、處理
乙方收到賠償費用后，應當合理分配、處理，留足后續可能發生的治療、康復、生活費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方承擔，后果由乙方承擔。
第四條勞動關系
經甲乙雙方協商一致，對雙方的勞動關系的約定為：
第五條陳述和保證
1、甲方的陳述和保證如下：
(1)甲方是一家依法設立并有效存續的單位；
(2)甲方有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；
(3)本協議自簽定之日起對其構成約束力。
2、乙方的陳述和保證如下：
(1)乙方有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為來簽訂和履行本協議；
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到前述賠償款之后，不得以任何理由向甲方主張其他任何補償；
(3)本協議自簽定之日起對其構成約束力，且本協議系雙方就工傷事宜的一次性最終解決方案，乙方不再通過其他任何方式向甲方主張權利。
第六條違約責任
1、如甲方未按約定時間支付賠償費用，每遲延一天，應向乙方支付應付費用的___%作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應向對方支付實現債權的費用，包括但不限于律師費、調查取證費、交通通訊費、誤工費。
第七條爭議解決
甲乙雙方之間因本合同而產生的任何爭議，應按如下爭議解決程序處理：
（一）甲乙雙方將盡力通過友好協商解決爭議。
（二）若雙方協商不成，可向工會組織、甲方的勞動爭議調解委員會、依法設立的基層人民調解組織或者在鄉鎮、街道設立的具有勞動爭議調解職能的組織申請調解協商解決。
（三）若任何一方不愿或未能解決爭議的，雙方均可向勞動爭議調解委員會申請調解。甲乙雙方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
（四）若任何一方對仲裁裁決不服，該方可以根據中國法律的規定，自收到仲裁裁決書之日起十五日內，向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第八條其他
1、如因適用法律、法規發生變化導致本協議的任何條款失效、違法或無法執行，雙方將立即進行協商，對本協議的相關條款進行修改和補充。
2、本協議未盡事宜，應由雙方友好協商解決。如需對本協議及其附件做任何修改或補充，須由雙方以書面做出方為有效。修改或補充文件與本協議有不一致的，以修改或補充文件為準。
3、本協議簽署前，甲方應向對方提供其授權本協議簽署人代表其簽署本協議的授權文件。
4、本協議將保持其效力直至各方已完全履行協議項下的所有義務，并且各方之間的所有付款和索賠已結清。
5、本合同一式份，勞動部門備份份，甲乙雙方各執份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
工傷委托律師合同書樣本 5
甲方：
乙方：
現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理：死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經搶救無效死亡。因公死亡的'善后事宜，
依據中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
三、供養親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用_______________元;
四、其他費用：_________________在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整)。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
工傷委托律師合同書樣本 6
甲方：
乙方：
甲方因工作環境、人員狀況等原因，需委托乙方代理甲方員工社會工傷保險事務。根據有關勞動法律法規規定，雙方和諧協商一致，特制定如下協議，明確雙方責任，共同遵守。
一、代理時間 年 月 日至 年 月 日。協議到期前一個月雙方如無異議，可視同續訂同一期限的協議。
二、甲方委托乙方代理的服務內容：
工傷保險申報、繳費、工傷認定、醫療費用報銷、工傷等級鑒定、理賠。
三、甲、乙雙方需履行的義務
1、甲方必須向乙方提供經核對無誤的營業執照、稅務登記證、機構代碼、法人身份證復印件。
2、甲方應及時向乙方提供委托代理參保人員的身份證作為參保依據。提供身份證復印件時甲方應認真查驗，做到準確無誤，否則，由此而產生的責任有甲方承擔。
3、協議期內，甲方員工增加應即時申報給乙方參保，減少參保人員在每月25日前必須告知乙方（休息日順延），乙方每月25日前制作好經甲方認可的'結算清單并發給甲方。甲方必須在每月28日前向乙方繳納下一個月的代理服務費及工傷保險費。
4、代理服務費___元/月/人（備注：含社會工傷保險費 ），當月增加的人員必須增加當月的保險費及代理服務費用（不足一個月的按一個月計算）。乙方應出具公司有效收據，甲方如需正式稅票，則需按規定繳納稅金（開設社保賬戶的保險費由甲方繳納，乙方只收取代理服務費 元/月/人）。
5、出現工傷傷殘事故，甲方必須及時組織救治（在工傷職工就診定點醫院治療），先行墊付醫療費用，第一時間告知乙方備案。職工工傷事故后20天內甲方按乙方要求提供相關資料和相關手續，由乙方幫助辦理工傷申報及認定工傷后的醫療費用報銷等。乙方根據甲方及甲方工傷人員要求幫助工傷人員申報傷殘等級鑒定（鑒定地點在靖江市，鑒定費及車旅費由甲方支付），達到國家職工工傷與職業病致殘等級標準的由靖江市人社部門工傷保險基金負責賠償。甲方工傷員工醫療期內的工資、解除勞動合同一次性就業補助金（解除勞動合同人員）、工傷保險政策規定的應當支付的部分由甲方支付。市人社部門工傷保險基金的賠償額為甲方工傷員工最終賠償額。乙方不承擔任何經濟責任。
6、甲方如果無故拖欠保險費及代理服務費用。乙方有權單方終止此協議，由此產生的后果由甲方負責，乙方不承擔任何經濟責任。
7、甲方無故終止本協議要承擔人民幣10000元的經濟賠償責任。
8、乙方只承擔代理甲方職工工傷保險業務的責任，并熱心、優質、快捷地為甲方提供代理服務，互通情報，相互理解。熱情接待來訪人員，提供工傷保險政策咨詢。
9、乙方及時把甲方繳納的保險費繳至市人社部門。如甲方有遺忘，乙方應及時通知。通知無結果，乙方有權終止服務，此協議隨之作廢，責任由甲方承擔。如乙方沒有及時將甲方繳付的保險費繳至市人社部門造成后果的，乙方則應承擔賠償甲方損失的責任。
10、乙方每月25日前有專人與甲方核對下月參保人員名單，經甲方聯系人確認后制作結算單送交甲方（或者發電子檔）。
11、乙方及時對甲方申報的工傷事故進行登記，跟蹤服務，在市人社部門規定的工作日內給甲方辦好規定的業務。
12、乙方無故終止此協議需賠償甲方人民幣10000元，如遇靖江市政府、靖江市人社局工傷保險政策調整，終止辦理此項業務，乙方可以告知甲方終止協議，不對甲方作任何賠償。
13、申報的材料在全部理賠結束后由乙方移交給甲方。
四、雙方未盡事宜：
1、本協議雙方代表簽字生效。出現協議糾紛，雙方和平協商解決，如有一方有異，可以通過乙方所在地人民法院解決。
2、如果甲方職工發生重大工傷（傷亡）事故，甲方在工傷理賠服務中出現勞動糾紛，需要乙方律師界入，則需另外向乙方支付工傷賠償服務（材料費、律師費、差旅費、招待費等）勞務費（標準雙方協商）。
五、本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
工傷委托律師合同書樣本 7
甲方：________________乙方：________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，已經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往__________________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的'一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字)：________________乙方(簽字按手模)：________________
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
工傷委托律師合同書樣本 8
甲方（單位）：
乙方（雇員）：身份證號：
乙方于20____年 10 月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年 3 月 28 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的'賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 60000 元（大寫： 陸萬元整 ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（手印）簽字：
乙方（手印）簽字：
中間人簽字：
日期： 年 月 日
工傷委托律師合同書樣本 9
當事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當事人（甲方）于20____年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院 天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的`人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20____年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
工傷委托律師合同書樣本 10
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利。江上明珠D-3組團一標段項目樓從事的勞動工資。與_____年____月____日受傷。醫院診斷為：經重慶市新橋醫院治痊愈于___月___日出院。乙方及其家屬近日到有關醫院和勞動局咨詢了其相關續醫及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風險，經甲、乙雙方平等自愿協商，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協議：
一、 甲方全額承擔乙方出院前的.醫療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。
二、乙方同意參照工傷等級標準，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續醫療費用（含手術費等）及其他一切費用共計：元（大寫圓整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）主張其他任何賠償權利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責任和義務，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委托書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。
三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權利。本協議簽訂后，雙方即解除一切勞務用工法律關系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部的正常生產和生活次序。
四、乙方自愿將其相應的意外傷害保險（含團體保險）的收益權無條件地轉移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔違約責任。
五、本協議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。
甲方：
乙方：
委托人：
日期： 年 月 日
工傷委托律師合同書樣本 11
甲方：______________
乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區________鎮________村________村民組，身份證號：________________。
鑒于乙方于________年________月________日發生工傷傷害事故，經治療后仍將構成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
甲、乙雙方確認，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的醫療費用。
由于甲方未為乙方購買工傷保險，經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、后續治療費、醫療期工資、醫療期護理費等依法應由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整（大寫：________萬元整）。
甲、乙雙方簽署本協議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任（不包括要求支付乙方上班期間未結算工資）。
乙方領取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的`全部損失。甲方未按協議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務外，另按協議金額的20%承擔違約責任。
本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協議條款，均認可本協議的公平性、合理性。
本協議為一次性終結處理協議，雙方均應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。
本協議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權代理人各執一份，自甲、乙雙方（乙方可由特別授權代理人代為簽署）簽字后即發生法律效力。
甲方：________________乙方：________________
法定代表人（授權代表）委托代理人：________________
簽訂時間：________________簽訂時間：________________
工傷委托律師合同書樣本 12
甲方：_______________
住所地：_______________
乙方：_______________，性別：______，民族，：______
出生日期：________年________月________日，身份證號碼：_______________住所地：_______________
現甲乙雙方在平等協商的基礎上，根據《工傷保險條例》以及《江蘇省實施<工傷保險條例>辦法》的相關規定，就乙方的工傷保險待遇事項達成如下協議，并承諾遵守如下各條款：
一、甲乙雙方的確認
甲乙雙方再次確認，甲乙雙方于________年________月________日因原因協商解除勞動合同，解除時其年齡為歲。甲乙同意，雙方的勞動關系已經于解除之日起解除。除了本協議約定以外，雙方的權利義務關系已經于解除之日起終結，雙方不再向對方履行有關義務，同時也不再追討對方返還相關款項。
甲方已明確告知乙方《工傷保險條例》以及《江蘇省實施<工傷保險條例>辦法》的規定。乙方確認已經清楚了解了我國以及江蘇省關于工傷賠償方面的'法律法規。雙方確認，本協議支付的工傷保險待遇（詳見本協議第二點）是甲方根據相關法律法規支付的，本協議約定以外的其他工傷保險待遇（包括但不限于違約金、工資、精神損失費、公司要求員工支付的賠償、營養費、護理費、交通費、整容費等），甲方沒有承諾另行支付。
二、甲方的賠償項目及金額
參照工傷傷殘標準，雙方僅僅核算以下費用。
一次性傷殘就業補助金
計算標準為以當地職工平均工資為基數（按年度當地月平均工資________元計算），按照傷殘等級和解除、終止勞動關系時的年齡，發給個月的一次性傷殘就業補助金，即________元；
三、保密條款
甲、乙雙方承諾，自雙方簽訂本協議之日起，不得將本協議有關內容透露給協議以外的任何人，協議雙方保證嚴格遵守保密義務。
四、其他條款
1、因履行本協議所產生之糾紛，雙方應協商解決，協商不成提交甲方所在地的人民法院進行判決。
2、本協議一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________（蓋章）乙方：_______________
簽訂時間：_______________
工傷委托律師合同書樣本 13
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系 的 (親屬關系)
李元浩，于20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：
姓名____
年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號碼：________
為妥善處理_____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助_____長女完成學業。
四、乙方保證于20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的.處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
工傷委托律師合同書樣本 14
甲方： 用人單位
乙方： （死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（性別 ，出生 年 月 日，公民身份證號 ，）系甲方員工，于20____ 年___月___日因 疾病送醫，并于20____年___月___日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：
1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。
3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償___元，該費用包括但不限于喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等。
4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
5、具體賠償方式為：本協議生效后，由甲方于 內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。
6、乙方指定帳號，
開戶人：
開戶行：
開戶帳號：
7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。
10、本協議各方當事人對本協議有關條款的.解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。
11、本協議一式 份，甲方執 份，乙方執 份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；
12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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