吊籃施工安全協議書
吊籃施工安全協議書（精選8篇）
在工程開始施工之前,為了保證施工方和承包方之間需要注意的問題和職責,需要提前簽訂一份施工協議書。下面是小編為大家整理的吊籃施工安全協議書（精選8篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
吊籃施工安全協議書1
（一）編制依據：
《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-91
《高處作業吊籃安全規則》JGJ5027
《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-99
《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ46-2005
（二）方針目標計劃
在施工中，始終貫徹“安全第一、預防為主”的安全生產工作方針，認真執行國務院、建設部、北京市關于建筑施工企業安全生產管理的各項規定，重點落實北京市建委、北京市勞動局發布的《北京市建筑施工現場安全防護基本標準》，把安全生產工作納入施工組織設計和施工管理計劃，強化安全生產管理，通過組織落實、責任到人、定期檢查、認真整改，實現“杜絕因工死亡事故，重傷事故、輕傷事事故控制在最低”的工作目標。
（三）安全管理措施
成立由項目經理部安全生產負責人為首，各相關生產負責人參加的“安全生產管理小組”組織領導施工現場的安全生產管理工作。項目經理部主要負責人與各相關施工負責人簽訂安全生產協議，做到安全生產工作責任到人，層層負責。
１、凡進入施工現場的安全防護用具及機械設備實行驗收或準用證制度，未驗收合格或準用證的安全防護用具及機械設備不得使用。
２、建立、健全安全檢查制度，定期和不定期的對施工現場進行安全檢查,及時發現和消除事故隱患，確保安全生產。
３、各項工程在施工前由項目技術負責人編制好各項工程安全技術專項方案，并向各作業班組長做書面安全技術交底，在由作業班組長向操作人員進行崗前安全技術交底和安全教育，并做好交底記錄入檔。
４、所有從事安全管理工作和特種工作業人員，必須經上級有關部門培訓合格后持證上崗。
５、進入施工現場必須戴好安全帽，高空作業系好安全帶，穿好防滑鞋。凡非
本工程人員進入施工現場必須進行登記批準，嚴禁將小孩帶入施工現場。６、施工現場不準赤腳，不準穿托鞋、高跟鞋，不準穿裙子，不準光膀子,女職工作業要將長發綁扎好后戴好安全帽。
７、工作期間不準嬉笑打鬧，不準在腳手架上看書、睡覺，不準在腳手架上爬上爬下，不準動用非本工種的機具設備，不準由高處向下拋扔物品，不準任意拆除安全防護設施，不準隨意在施工場所吸煙，不準灑后上崗。
8、建立并執行安全生產技術交底制度。要求施工必須有書面安全技術交底，安全技術交底必須具有針對性，并有交底人與被交底人簽字。并執行班前安全生產講話制度。
（四）吊藍的安全保障措施
一般要求：
1、必須向滿足資質要求的吊藍公司租用，必須由吊籃公司的專業技術人員安裝、調試、試驗合格后組織安監、監理、施工三方驗收合格后方可使用。
2、吊籃出廠時必須附有下列技術文件：
a．產品合格證；
b．安裝、使用和維修保養說明書；
c．安裝圖、易損件圖、電氣原理圖及接線圖、液壓系統圖等。
3、產品必須有清晰、醒目、耐久的標牌。標牌上應寫明產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠等。
4、吊籃操作人員必須是適合于高處作業并經過技術培訓和考核合格的人員。
5、吊籃平臺的底板必須有防滑措施。吊籃平臺與提升機構的連接必須牢固、可靠，不得有任何松動現象，并應經常檢查
6、提升機構的傳動零部件必須進行適當潤滑。亦可采用自密封、自潤滑，并應定期注入和更換潤滑油。提升機構的傳動機構在電氣失效時，應具備不超過兩人就可操作的手驅動裝置。提升機構的所有傳動外露部分必須裝上機罩或類似的防護裝置。，并有防水保護。
7、吊籃必須裝上下限位開關，以防止吊籃平臺上升或下降到端點超出行程的范圍。行程限位裝置的安裝方式須是以吊籃平臺自身直接去觸動。
8、吊籃上必須裝有安全鎖，并在吊籃平臺懸掛處增設一根與提升機構上使用的相同型號的安全鋼絲繩。每根安全鋼絲繩上必須有不能自動復位的安全鎖。安全鎖的動作要靈敏，工作要可靠，并需經嚴格的檢驗和試驗，不合格的產品不準裝配，安全鎖必須在有效期內使用，超期必須由專業廠檢測合格后方可使用。
9、鋼絲繩的選擇，應按作業條件和鋼絲繩的破斷拉力S選用吊籃鋼絲繩，所選用的鋼絲繩對于爬升式必須符合GB8902要求；對于卷揚式必須符合GB1102的要求，并必須有產品性能合格證。
10、操作人員應隨時對鋼絲繩所有可見部分、鋼絲繩與設備連接的部位、從固定端引出的鋼絲繩及繩端固定裝置進行檢查。
11、配重的要求，配重應準確、牢固地安裝在配重點上，并應按說明圖樣規定配置足夠質量的配重，在吊籃使用前須經安全檢查吊核實才能使用。
12、電氣系統的要求
1）電氣系統中的主要元件均應安裝在電器控制箱內，并集裝在絕緣板上，必須保證與電器控制箱外殼絕緣。其電阻值不得小于0.5MΩ。
2）吊籃的電源電纜應有保護措施，以防止意外的觸碰，并應單獨使用，且安裝熔斷保險開關。
3）電器控制箱應有可靠的防水措施。
4）吊籃的電器系統應有可靠的接零。
5）電氣系統中所選用的電氣元件必須靈敏可靠。
6）吊籃上備用的便攜式電動工具使用的額定電壓值不得超過220V，并應有可靠的接零。
7）電器系統中應配備漏電保護器。
13、建筑物或構筑物支承處應能支承住吊籃的全部載荷。吊藍使用要求：
1、吊籃平臺上的作業人員必須配帶安全帶，安全帶允許連接在吊籃平臺上。
2、吊籃平臺上的作業人員必須嚴格遵守操作規程，嚴禁超載使用。
3、當吊籃平臺沿著外墻面移動需要由導引構件引導時，外墻面應設置這種構件。外墻構件應能使吊籃平臺內的操作人員安全地靠近需要進行作業的部分，而不得使操作人員懸空俯身。
4、為保障公眾的安全，在吊籃作業區周圍必須設立圍欄或防護措施，并應附加醒目的標志。
5、吊藍公司對使用單位有培訓安裝、操作和維護、保養人員的義務。
（五）外墻吊藍施工安全操作規程
1、進入施工現場必須佩帶安全帽，安全帽不準斜歪倒戴，帽代要系緊，并要經常進行檢查，發現損傷、裂痕等異常情況應立即更換。施工現場嚴禁吸煙，不得穿拖鞋進入施工現場。
2、采用吊藍施工時，操作吊藍人員應接受專業吊藍公司的操作培訓，并取得培訓合格操作證方可上崗，嚴禁無證上崗。
3、吊藍安裝必須按照專業吊藍公司的安裝方案進行安裝，對安裝好的吊藍要有試車驗收記錄，各種配件齊全、安全設施完備、吊藍運行良好。
4、選用吊藍公司應選用有資質、有安全保證的專業吊藍公司。在簽定吊藍租賃合同時，必須將安全生產注意事項及安全責任寫在合同之中，并對安全生產有效實施。
5、操作人員在吊藍使用中，必須按照要求對自身進行安全防護，必須佩帶安全帶，并在安全防護繩上掛牢，高掛低用；不得在樓層門窗處翻出翻進吊藍。
6、吊藍施工中，五級以上大風不得施工；雨天不得施工。
（六）意外事故應急措施
高空墜落、物體打擊、機械傷害、觸電等事故應急準備和預案應急準備
1、組織機構及職責
(1)項目部應急事故應急準備和響應領導小組
組長：項目經理
組員：生產負責人安全員工長技術員質檢員值勤人員值班電話：
(2)事故應急處置領導小組負責對項目突發安全事故的應急處理。
2、培訓和演練
(1)施工管理部負責對相關人員每年進行一次培訓。
3、應急物資的準備、維護、保養
(1)應急物資的準備：簡易單架、跌達損傷藥品、包扎紗布。
(2)各種應急物資要配備齊全并加強日常管理。
4、預防措施
1)吊藍必須符合國家安全標準，鋼絲繩必須經常檢查不合格堅決報廢。
2)首層四周必須支搭固定3m寬的水平安全網(；高層建筑6m寬雙層網)：網底距下方物體不得小于3m(高層不得小于5m)高層建筑每隔四層固定一道6m寬的水平安全網，水平安全網，接口處必須連接嚴密與建筑物之間縫隙不大于10cm，并且外邊沿高于內邊沿，支搭水平安全網，直至沒有高處作業時方可拆除。
3)臨邊施工區域，對人或物構成危險的地方必須支搭防護棚，確保人、物的安全。高處作業使用的鐵凳、木凳間需搭設腳手板的，間距不得大于2m，高處作業，嚴禁投扔物料。
4)高空作業人員必須持證上崗，經過現場培訓、交底、安裝人員必須系安全帶，交底時按方案要求結合施工現場作業條件和隊伍情況做詳細交底，并確定指揮人員，在施工時按作業環境做好防滑、防墜落事故發生。發現隱患要立即整改要建立登記、整改檢查，定人、定措施，定完成日期，在隱患沒有消除前必須采取可靠的防護措施，如有危及人身安全的緊急險情，應立即停止作業
5）經常檢查電纜的絕緣，和吊藍的接地情況。
吊籃施工安全協議書2
根據工程的需要，經甲、乙雙方共同協商，自20xx年08月08日起，甲方租用乙方的630型吊籃500臺，為明確責任，便于管理，確保安全，利于生產，制定本協議，雙方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同執行國家和北京市有關吊籃租賃、使用的安全管理規定。
二、乙方必須保障吊籃完好和安全、按照施工吊籃生產廠家的技術文件安裝、維護、拆除。
三、乙方負責吊籃的安裝和驗收工作，吊籃安裝合格后經甲方聯合驗收后方準投入使用。
四、施工吊籃在拆除、安裝作業時、甲方應給乙方劃分作業區并負責現場協調。
五、甲方在租用期間不得隨意除和損壞設備的安全裝置，吊籃安裝完畢后不得隨意改動，否則，出現的物品丟失和安全事故。責任由甲方負責。
六、在使用過程中，操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上，使用人員因違反《高處作業吊籃操作規程》發生的事故，責任由使用方負責。但因吊籃本人的缺陷或安全裝置失效發生的事故由乙方負責。
七、乙方在安裝、維護、保養、拆除過程中發生的吊籃機械事故，責任由責任方負責。
八、施工吊籃在作業中發生事故時，甲、乙雙方均應保護現場，
吊籃施工安全協議書3
(一)工程名稱：
(二)工程地點：
(三)安裝時間：
(四)安裝人員：
為確保施工安全，預防各種事故，經雙方協商簽訂以下吊籃安全協議：
一、出租方責任：
1、對出租吊籃完好性和安全性負責，當接到承租方報修通知后，應及時維修，維修后應對故障或損壞情況、產生原因、更換零件內容、事故性質等做好書面記錄。
2、出租方派技術人員現場安裝指導與拆卸，并對承租方吊籃操作人員進行現場培訓。
3、出租方技術人員應按規定定期對設備進行檢查，并做好書面檢查記錄。承租方吊籃移位后必須經出租方專業技術人員檢驗認可方可運行。
4、當出租方技術人員對設備檢查時，發現有帶病運行或違章操作時，有權指令停工或檢修。對不聽勸告的操作人員及負責人，出現安全事故及一切責任由承租方自行承擔。
5、承租方配合安裝或操作人員出現的非吊籃機械故障出現的意外事故，出租方不負任何責任。
6、出租方維修技術人員在工地時，嚴禁酒后作業，戴好安全帽等。必須遵守吊籃安全操作規程。
二、承租方責任：
l、吊籃操作人員必須堅持安全第一，預防為主的方針，遵守有關標準，規范，規定制度執行使用吊籃與安全發生矛盾時，必須服從安全的要求，并嚴格執行高處作業吊籃《安全操作規程》和《使用說明書》，杜絕違章作業。
2、吊籃操作人員上吊籃前，必須系好安全帶、戴好安全帽、穿防滑鞋，酒后、過度疲勞情緒異常者不得上崗。
3、使用吊籃人員不得飲酒，施工中嚴禁打鬧，必須精力集中。
4、吊籃上裝有易燃品時，使用人員不得吸煙，并遠離電焊火種。
5、操作人員必須身體健康，無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業的病癥。
6、吊籃作業人員必須有兩人，不允許一人上工作平臺。
7、每次使用前，使用人員應對吊籃及樓頂的懸掛機構，配重數量進行檢查，并在距地面1米左右上下升降數次，確定安全無誤后方可使用。
8、在使用過程中，提升機、安全鎖內嚴禁進入砂漿、膠水、廢紙，油漆等異物。
9、發現鋼絲繩被卡在提升機內時，操作人員必須立即關閉電源，嚴禁繼續操作電器箱，按下按鈕，并通知出租方搶修。
10、作業人員必須在地面進出工作臺，不得在空中攀窗出入，嚴禁人員從一臺吊籃直接進入另一臺吊籃。
11、吊籃額定載重量ZLP630(630kg)，嚴禁超載運行。工作平臺內荷載應大致均布(荷載包括人體重量)。
12、建筑材料和工具上、下吊籃工作平臺應從緊靠工作平臺的樓層窗口、陽臺進行。
13、電器箱不得作為其他電器的配電箱使用，箱內嚴禁擺放雜物，吊籃內嚴禁電焊操作，嚴禁將電焊機打鐵線搭在吊籃上。并嚴禁電焊火花濺到鋼絲繩上。必須對鋼絲繩等作好安全防護。
14、不得擅自拆除安全鎖和提升機，當吊籃在使用過程中，提升機出現異常情況，電器箱出現電器元件燒壞、工作鋼絲繩斷裂等緊急情況時，操作人員應立即停止并切斷電源，撤離工作平臺，并通知出租方及時搶修。
15、工作平臺懸掛在空中時，不得拆卸。
16、因安全因素，嚴禁夜間操作，違者自負。
17、5級以上大風、大雨、雷雨、霧天和大雪天，應停止使用吊籃，風雨過后，操作人員應配合檢修人員全面檢查吊籃情況，確認安全后，方可使用。
18、吊籃電源為380V/220V，必須可靠接零（接地）保護。吊籃內如需設置照明，必須使用36V的安全電壓。
19、吊籃不使用時應停放在地面上，必須切斷電源，電器箱應采用防火、防雨措施，如吊籃不能下降到地面停放，應用繩索固定好工作平臺方能離開。
20、每天使用結束后，應將工作平臺降到地面。
三、其它事項：
1、協議爭議的解決方式：本協議在履行過程中發生爭議，由雙方協商解決；協商不能的，可向出租方注冊地人民法院起訴。
2、本協議一式二份，甲方執一份，乙方執一份，自雙方簽訂之日起生效。
承租方簽章：出租方簽章：
代表人簽字：代表人簽字：
年 月 日 年 月 日
吊籃施工安全協議書4
為落實安全責任制，全面實現項目經理部安全工作目標，特與項目經理部技術副經理簽訂如下安全生產目標責任書：
一、目標：
杜絕重大傷亡事故、設備事故及火災事故;重大隱患整改率100%，一般隱患整改率98%以上;工人進場三級安全教育率達100%;特種作業人員上崗持證率100%。
二、職責與要求：
1、負責工程項目施工生產過程中所有的技術問題。從技術上負安全領導責任。
2、負責組織編制施工組織設計(或施工方案)和施工安全組織設計。針對工程施工特點，向有關人員做好分部分項安全技術書面交底和驗收。交底雙方履行簽字手續。
3、負責處理有關安全生產的技術問題。參加安全檢查和工程工傷事故分析會議，提供技術鑒定意見和改正措施。
4、負責職工安全技術教育。負責安全防護傳統工藝的技術革新，攻克技術難關，改善勞動條件。
5、建立安全技術檔案。各項安全技術內業資料必須齊全、準確，內容要全面、真實。
6、嚴格執行安全生產各項規章制度;不違章指揮并制止違章、冒險作業。
7、對所管的施工現場環境安全和一切安全防護設施的完整、齊全、有效、是否符合安全技術要求等負有責任。參與施工生產中安全防護設施、大型機械設備、臨時用電設備、外架(含挑、吊、掛、爬架)、井架、安全網、吊籃等項目的'驗收工作。
8、發生工傷事故或重大未遂事故要立即上報，并保護現場，參加事故調查處理。
三、考核辦法：
對施工管理人員的目標及責任制考核，分公司每季度依據《施工管理人員目標責任制考核表》、《責任制考核表》進行考核，對考核情況根據公司有關規定給予表揚獎勵或給予批評及經濟處罰。
四、其它要求：
本責任書一式三份自簽定之日起生效，分公司、項目部及項目技術副經理各一份。
甲方蓋章：
乙方蓋章:
責任人：
責任人：
20xx年x月x日
吊籃施工安全協議書5
甲方：
乙方：
經雙方充分、友好協商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權、利，確保服務項目能優質按時完成，特簽訂如下合同：
一、甲方指定乙方為廣告施工，施工期：20xx年x月x日至20xx年x月x日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。
二、施工地點：
三、雙方權利和義務：
1、甲方有責任
在進場高空施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
2、乙方安全責任
1)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
2)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
3)需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
4)教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
5）對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所的全部人員的安全負責。
6）乙方的任何人員均不得在施工區打架斗毆、酗酒賭博，嚴禁酒后上班。
7）乙方負責此項目生產的全部安全責任，如果在生產中發生生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。
四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。
五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協商解決。
甲方（代表簽字）：
乙方（代表簽字）：
20xx年x月x日
吊籃施工安全協議書6
甲方：
乙方：
為了保障甲、乙雙方的合作愉快，避免乙方承接甲方的華融大廈外墻高空作業人員出現責任事故及經濟糾紛，特制定如下安全協議：
一、甲方的權利及義務：
1、甲方應為乙方講解其有關規章制度。
2、乙方進場，甲方如需辦出入證的，甲方協助乙方辦出入證，需乙方自行辦理出入證的由乙方自行辦理。
二、乙方的權利及義務
1、乙方負責對全體高空作業人員進行法制教育和管理，確保做到懂法、守法，自覺遵守甲方的各項規章制度；高空作業人員必須持證上崗，并且身體健康。
2、乙方負責對高空作業的全體員工進行必要的安全消防教育，尤其是電器設備的使用安全以及甲方電氣設備區域衛生的處理方法。
3、乙方員工嚴禁在甲方施工現場吸煙。
4、乙方負責對在甲方工作的員工進行行政教育，并將在甲方工作的乙方員工的個人身份證復印件交甲方備案。
5、嚴格遵守甲方的出入登記制度，走指定通道，自覺接受甲方保安人員的常規檢查。
6、所有作業人員必須統一著裝，必須戴安全帽，系安全帶，佩戴胸卡。
7、愛護建筑物及各種設施，如因乙方人員失誤造成損壞，乙方承擔經濟責任，照價賠償。
8、乙方在施工過程中，如需使用易燃品（如汽油、酒精、油漆、稀料等）應事先報甲方有關部門，并按照甲方的要求采取有效防范措施，要按消防安全管理規定在樓內使用易燃品的不能超過當日用量，每日收工時將剩余易燃品帶出施工現場。
9、乙方設專人負責作業安全管理，做到作業前的檢查，作業中有監督，作業后有記錄。乙方高空作業人員因安全問題造成的傷害，由乙方自負其責。
10、乙方進場后，在施工中如有損壞甲方及周邊設施的財產物品，乙方照價賠償。
11、乙方在施工作業中，乙方施工人員在操作過程中及施工現場范圍內造成人員傷害、死亡的，由乙方承擔全部責任，與華融大廈無關。
12、此協議一式肆份，甲、乙雙方各執兩份。
13、此協議如有未盡事宜，甲乙雙方協商解決。
甲方：
乙方：
20xx年x月x日
吊籃施工安全協議書7
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
經甲乙雙方充分協商，在依據國家相關法律法規和公司相關規定的基礎上，本著自愿平等的原則簽訂此協議。
一、甲方的責任：
1、甲方在乙方進行工作時，有權對乙方進行監督、檢查、指導。
2、作業過程中出現人員傷害情況，甲方有義務協助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴大化，協助相關部門做好事故的調查取證工作，但期間發生的一切費用由乙方承擔。
二、乙方的責任：
1、本次施工過程中，乙方負責作業人員的安全防護告知，安全操作規程培訓。作業人員必須持證上崗。
2、乙方在作業過程中，應遵守公司的各項規章制度，對于作業時發現的安全隱患，及時采取措施，予以消除。
3、乙方在作業過程中，禁止酗酒，疲勞作業，違規作業，甲方將不定時進行抽查，在抽查過程中若發現違規行為，甲方將依據公司相關規定對乙方進行處罰。
4、根據“一崗雙責”的規定：乙方的項目負責人，也是安全負責人，負責施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業人員的安全負責。
5、不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
6、乙方所使用的工具應對其安全防護措施負責并承擔安全責任。不得隨意進入非該施工作業項目區域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
三、甲乙雙方應嚴格遵守本協議條款，履行各自職責，搞好文明作業。
四、本協議自簽訂之日起生效至項目結束，一式兩份，甲乙雙方各執一份。
五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協商的原則解決。
甲方（蓋章）：
乙方（蓋章）：
20xx年x月x日
吊籃施工安全協議書8
甲方：
乙方：
乙方在甲方進行高空作業過程中嚴格按甲方要求進行施工作業。為了方便與雙方的管理，確實保證施工現場的安全，特制訂以下安全責任書：
1、乙方必須遵守北京市治安管理處罰條例的有關規定。
2、乙方必須按照操作規程作業，特殊工種必須持證上崗（如電工、焊工和有限空間作業等），如無證操作，造成人身事故或火災，由乙方負責，同時要配備足夠的消防設施。
3、施工單位的施工負責人為第一安全責任人，現場施工負責人為現場安全責任人，施工單位的第一安全責任人對施工人員及現場安全負全責。
4、作業前乙方應指定專人對監護人和作業人員進行安全教育。監護人應時刻對現場進行監護
5、乙方施工人員施工時必須嚴格按照《高空作業操作規程》等有關規定施工。系好安全帶、帶好安全帽，做好必要的安全防護措施。
6、乙方員工在工作期間，因安全責任造成的傷亡事故，甲方不負任何責任。
7、施工現場嚴禁吸煙。
8、施工現場嚴禁動用明火，需要動用明火時必須有專人進行現場監護，配備水和滅火器材后方可施工；否則造成的所有損失均由乙方承擔。
9、乙方應嚴格遵守安全協議，遵守各項操作規程，嚴禁違章指揮、違章作業。
本責任書一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
20xx年x月x日
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