補償協議書模板（通用10篇）
在當下社會，人們運用到協議書的場合不斷增多，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。擬起協議書來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的補償協議書，希望能夠幫助到大家。
補償協議書 1
甲方：_____________
法定代表人：_______
住址：_____________
郵編：_____________
聯系電話：_________
乙方：_____________
法定代表人：_______
住所：_____________
郵編：_____________
聯系電話：_________
甲乙雙方決定正式終止《房屋出租協議》并由甲方對乙方的裝修適當給予經濟補償。為了明確雙方當事人的權利義務，甲乙雙方在平等自愿的基礎上，經協商一致，就裝修補償等相關事宜達成如下協議，共同遵照執行：
第一條具體補償范圍
鑒于不可抗力因素導致《房屋出租協議》被迫終止，故雙方同意補償的范圍僅包括乙方的裝修損失。
第二條具體補償金額
甲方同意對乙方投入的裝修進行全額補償。經雙方嚴格審核乙方提供的裝修單據后雙方確認：補償的具體金額為人民幣_____元。
第三條補償款的'支付
雙方同意，上述_________元裝修補償款按下列方式支付：
3．1本協議簽訂后3日內，甲方支付_________元給乙方；
3．2乙方正式開始搬遷后2日內，甲方支付_________元給乙方；
3．3乙方搬遷完畢正式將房屋交還甲方后3日內，甲方付清剩余的_________元補償款。
第四條搬遷與房屋交接
乙方承諾，在本協議簽訂后收到甲方支付的_________元首期補償款后即開始搬遷工作，并承諾在15個工作日內搬遷完畢將房屋交還給甲方。
第五條保證條款
5.1甲方和乙方已承諾簽署和執行本協議所需的一切授權和批準。
5.2方承諾按照本協議的規定按時支付賠償金。逾期付款時，按每天5/10000的比例自愿支付違約金。
5.3乙方承諾完成搬遷，并按照協議規定的時間將房屋歸還甲方。逾期交付時，應按剩余應收款5/10000的比例自愿支付違約金。
5.4在房屋歸還之前，乙方的搬遷避免了人為損壞房屋。否則，應承擔相應的賠償責任。
5.5方保證本協議的條款，并將采取賠償不違反任何中國現有的法律和法規，在不損害任何其他權利和利益的第三方，不沖突的任何義務和責任的法律或合同當事人應承擔。
5.6雙方承諾履行本協議其他條款規定的義務。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
補償協議書 2
甲方：
乙方：
身份證號：
二0______年六月十八日下午四時三十分左右，乙方在甲方工地（自貢沃爾瑪一樓）安裝風管，劉海平穿上的安全帶沒有系掛安全扣，從安裝平臺上摔下來，造成左手左側橈骨遠端骨折。經自貢市第四人民醫院及時救治，現已完全康復。申請做傷殘鑒定。經四川燊海司法鑒定所二0______年十二月二日“川燊海司鑒所（20______）臨簽字第237號”評定為十級傷殘。
甲、乙雙方在平等、自愿、依法的基礎上，就賠償問題達成如下協議：
一、甲、乙雙方對（20______）臨簽字第237號所作傷殘評定沒任何異議，一致同意作為終止鑒定。
二、 乙方在自貢市第四人民醫院治療費用6894.10元；生活費用3000元；診療費1005.10元。以上費用合計人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費用。
三、事故是由劉海平違反安全操作規程造成的。參照有關規定，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金10800.00元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金19800.00元、其他相關費用4400.00。以上費用共計人民幣35000.00元整（大寫：人民幣叁萬伍仟元整）。
四、甲方支付的上述費用，是雙方均已認可的.。今后無論什么問題。都與甲方沒有關系，此后雙方不存在任何方面的民事糾紛關系。
五、付清余額叁萬伍仟元后，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費用。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方均簽字后生效。
甲方（簽字）_______乙方（簽字）_______
_______年_______月_______日
補償協議書 3
合同編號：_________
賣方：中國_________（以下簡稱甲方）
地址：_________
郵碼：_________
電話：_________
法定代表人：_________
職務：_________
買方：_________國_________（以下簡稱乙方）
地址：_________
郵碼：_________
電話：_________
法定代表人：_________
職務：_________
甲、乙雙方在平等互利基礎上經友好協商，特訂立本合同，共同遵守。
一、產品名稱、數量、價格
甲方同意從________年____月份起至________年____月底止，分期分批向乙方提供_________產品_________套（件），計總值_________元。
二、品質規格
甲方提供設備質量、規格，有關技術資料，技術保證，圖紙，詳見合同附件。
三、裝運
1．日期：________年____月____日至________年____月____日。
2．裝運
（1）在開始裝運月份前_________天，甲方應以電報通知乙方當月裝運數量和裝貨船名，乙方應在接到甲方上項電報通知_________天內電復甲方。
（2）裝貨船到達裝運港_________天前，甲方應將裝貨船名與國籍、預計到達裝港日期、裝運數量，以電報通知乙方。裝貨船到達裝貨港四十八小時前，對方應對上述內容發出上式通知。
（3）裝船結束后二十四小時內乙方應以電報將合同號商品名稱、裝貨船名、收貨人、裝貨數量、目的港、發票金額、裝貨船只離港日期通知甲方。
四、銷售產品名稱、數量、價格
乙方同意自________年____月起至________年____月底止，向甲方提供_________設備_________臺，計總值_________元。
五、期限
乙方的購買必須在________年____月____日以前完成。每年返銷金額是_________元，占整個返銷額的_________％，每年的____月至____月交貨。
六、支付條件
由甲乙雙方對開信用證，即由乙方分期開出以甲方為受益人的遠期信用證，分期、分批支付全部產品的價款；甲方開出以乙方為受益人的即期信用證，支付補償商品的貨款。甲方用乙方支付補償商品的貨款，來支付全部產品設備的價款。
當甲方支付的貨款不能相抵乙方所開的遠期信用證之金額時，其差額部分由甲方用預付貨款方式，在乙方所開的遠期信用證到期前匯付乙方，以使乙方能按時議付所開的遠期信用證。乙方所開的遠期信用證的按期付款，是基于甲方按規定開出限期信用證及按規定預付貨款。甲方保證按規定開出信用證及預付貨款。
七、包裝
根據商品的特點及運輸方式，由乙方確定適當的包裝，嘜頭也由乙方自行設計，發貨物以后即另以函電通知甲方。凡由于乙方對貨物包裝不妥，貨物在裝運前保管不良，致使貨物遭到損壞時，乙方均應負責更換或賠償。
八、保險
產品進口以后由甲方投保。產品所有權在付清貨款后發生轉移。之后，如發生意外，損失先由保險公司向投保人賠付，再按比例退回乙方已支付的產品貨款。
九、利息計算
1．雙方議定，本合同項下的_________（幣種）及_________（幣種）的年利息分別為_________％和_________％。
2．乙方所開立的遠期信用證及甲方預付貨款的利息均由乙方負擔。
十、裝運港
_________。
十一、目的港
_________。
十二、單據
貨物裝船離岸后，乙方應向_________提供下列議付單據：
乙方每次交貨時，將出運的品名、規格、數量、金額、船名等在_________小時前電告甲方。出運后，將全套正本貨運單據：全套潔凈裝船提單（正本_________份，副本_________份）；發票（正本_________份，副本_________份）；包裝單；產地證明書；質量檢驗證書，由乙方直接寄給甲方的_________。同時，由乙方將上述單據的副本_________份，分別寄給甲方和甲方的代理人。
十三、檢驗
1．品質、數量按照裝運港中國商品檢驗局簽發的證明書。提單上的數量應作為甲乙雙方交貨數量的根據。
2．貨物如發現缺陷，乙方應在到貨后____月內書面通知甲方。
3．乙方在裝貨船到達目的港后，有權對貨物的數量和品質進行復檢，由乙方委托的_________機構負責復檢。復檢費由乙方負責。如發現品質和或數量與合同不符，乙方有權向甲方索賠，索賠證書由乙方委托的檢驗機構出具，但對運輸途中品質與數量的自然損失或變化不得提出索賠，索賠期限為貨物到達目的港_________天。
4．乙方同意在_________產品中，接受甲方次品不超過_________％次品價格，雙方根據質量情況，另行協商確定。
十四、稅收與費用
本補償貿易項目中所涉及的一切稅收與費用的繳付，均按照中華人民共和國的有關稅收法律、法規辦理。
十五、技術服務
貨物到達甲方口岸后，由甲方自行安裝，但在主要設備安裝過程中，甲方認為需要時，乙方必須派出技術人員進行現場指導，提供必要的技術服務，在此過程中由于技術上的問題，所造成的損失由乙方負責。
經雙方協調，為完成此項工作，由乙方派出_________數量的技術人員。在中國的一切費用均由乙方承擔。
十六、______擔保
本合同自生效之日起_________個月，至遲不超過甲方與乙方所簽合同付款前，乙方應向甲方提供______保函，一旦甲方不能購買或不能付款時，由______負責支付貨款或支付罰款。______保函見合同附件。
為保證合同條款的有效履行，雙方分別向對方提供由各自一方______出具的保函，予以擔保。甲方的擔保______為中國_______________分行，乙方的擔保______為_________國_______________。
十七、違約責任
1．甲方保證貨物品質規格符合甲方的規格說明。
2．如果甲方不能按合同規定的日期，購買本合同規定的貨物，致使本合同部分或整批不能按時執行，對甲方造成了損失，乙方應按本合同總值的_________％向甲方交付罰金。如甲方不能按本合同規定部分或整批交貨對乙方造成了損失，則甲方應按本合同總值的_________％交付罰金。
3．乙方不按合同規定購買補償商品或甲方不按合同規定提供商品時，均應按合同條款承擔違約責任，賠償由此造成的經濟損失，并向對方支付該項貨款總值的_________％的罰款。
十八、解除合同
如果甲方沒有按時、按議定的.品質條件交貨，或在甲方不能履約時，乙方有下述權利：
1．有關貨物包裝已運抵乙方，不論財產權是否能轉移，乙方的貨物，均可退回甲方，費用由甲方負擔；或在撤銷全部或部分訂單，不論撤銷時貨物是否運出或財產權是否轉移。在上述情況下，甲方應立即退還已付款項，乙方對此概不負責。
2．乙方將取消回頭產品的購買義務，不再購買尚未購買的回頭貨物。
十九、合同變更
本合同內容如遇特殊情況需要變更，須經雙方協商一致。
二十、專利權的侵犯
如果乙方因使用或售出上述商品侵犯或被認為是侵犯他人專利權、注冊的設計權、商標、牌號而受到牽連，一切費用和損失，甲方應負責賠償。
二十一、聲明及保證
甲方：
1．甲方為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2．甲方簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．甲方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
乙方：
1．乙方為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2．乙方簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對乙方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．乙方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是乙方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
二十二、保密
雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業秘密（技術信息、經營信息及其他商業秘密）予以保密。未經該商業秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業秘密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為________年。
一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。
二十三、不可抗力
在本合同執行期間，如發生人力不可抗拒的事件，甲乙雙方均不承擔賠償責任。但各方應立即把上述情況通知對方，說明情勢并預計持續時間的長短，以便對方采取相應措施。
1．簽約雙方中的任何一方由于戰爭及嚴重的火災、水災、臺風和地震或其他雙方同意的事件而影響執行合同時，雙方同意延長合同期限，延長時間相當于事故所影響的時間。
2．責任方應盡快將發生的人力不可抗拒事故的情況用電報通知另一方，并在14天內以航空掛號信將有關部門出具的證明文件交給另一方確認。
3．若人力不可抗拒事故延續到120天以上時，雙方應通過友好協商盡快解決本合同繼續執行的問題。
二十四、通知
1．根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當面送交等方式）傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2．各方通訊地址如下：_________。
3．一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起____日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
二十五、爭議的處理
1．本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。
2．本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
（1）提交_________仲裁委員會仲裁；
（2）依法向人民法院起訴。
二十六、解釋
本合同的理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
二十七、補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
二十八、合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為________年，自________年____月____日至________年____月____日。本合同以中、_________文簽署，兩種文本具有同等效力。合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力；合同副本_________份，送_________留存一份。
賣方：中國_________公司（蓋章）
買方（蓋章）：_________國_________公司
法定代表人：_________（簽字）
法定代表人（簽字）：_________
________年____月____日
________年____月____日
簽訂地點：_________
簽訂地點：_________
見證人（簽字）：_________
________年____月____日
簽訂地點
補償協議書 4
甲方(用人單位)
乙方(勞動者) ：
甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、甲方向乙方支付包括但不限于醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫療補助金等共計人民幣_______ 元(大寫： _______整)
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資等均已支付完結。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的`主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_______ 乙方：_______
經辦人：_______身份證號：_______
補償協議書 5
甲方：_______
乙方：______
乙方地址：______市（縣）______鎮（鄉）______村
乙方身份證號：
根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，并經乙方村委會證明。現就甲方建設用地范圍內的地上青苗進行補償。達成如下協議：
一、經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議。并且有權領取屬于乙方所有權或管轄范圍內的青苗補償款。
二、在甲方建設用地范圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：以上青苗補償款合計為（小寫）：______元（大寫）：人民幣______元
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內應當補償的內容和情況進行核實并予以公示。如果公示之后無人對乙方的權利人身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則甲方將根據本協議約定的`補償金，自協議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協議實施后，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進行處置，未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗等物及區域內的土地再次進行種植和利用。五、簽署本協議時，乙方應當向甲方提供其作為補償權利人的證明資料。包括身份證，家庭戶口本，農村土地承包協議書等。
六、村委會作為本協議的見證方，對乙方的合法村民身份，被補償青苗所有人的身份及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督、證明。
七、本協議如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；協商不成可以向當地法院起訴。本協議自甲乙簽訂之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：______
甲方代表簽字：______
乙方（蓋章）：______
乙方代表簽字：______
見證人簽字：______
簽訂日期：____________年______月______日
補償協議書 6
甲方： _________小區88單元88室
乙方： _________物業服務有限公司
_________小區88單元88室業戶，曾因房屋質量問題得到過開發商進行的一次性賠償，賠償費用已作為支付該戶物業管理費使用。
20_______年，區域內因客觀情況導致該戶地下室泡水，部分財產受到損失，因當年物業管理費屬賠償支付，未按正常繳納物業管理費進行操作贈送家財險，所受損失業戶自行承擔，該戶業主認為不合情理，不能接受并要求給予賠償。
在與該業戶進行過2次溝通后，客服中心將具體情況反饋至公司，從關懷客戶角度出發，公司考慮到業戶受到了實際損失，經過再三斟酌，決定為其減免1年物業管理費，作為一次性補償，共計：人民幣 4542 元（大寫：肆仟伍佰肆拾貳元）。
經過雙方協商達成一致共識，就之前存有涉及責任和賠償等遺留問題的相關事項，今后雙方均不得再提及和追究，現一次性了結完畢。
本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方（簽章）：_______ 乙方（簽章）：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
補償協議書 7
甲方：__有限公司
乙方：__
身份證號碼：________
基本情況：
雙方參照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，經協商，在互諒互讓的基礎上，就解除勞動關系及___補償事宜達成如下協議：
一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，本協議生效后，乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利，自愿放棄追究甲方與此事相關的法律責任。本協議為雙方真實意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。
二、甲方給予乙方補償金（包括勞動合同補償金、賠償金、違約金、社會保險補償等一系列補償金），共計人民幣：__元，大寫：__元整。此補償金，包含乙方可主張各種損失的`綜合賠償，此協議簽訂生效后，乙方承諾不再向甲方提出其他任何要求。
三、乙方應于20__年__月__日前與用人單位辦理好工作交接手續，同時雙方應盡保密義務，保證雙方秘密資料不外泄，不在外散播損害雙方利益形象的.言論，如因泄密或工作交接不清給雙方造成重大損失，雙方均可追究對方法律責任。
四、經濟補償金在本協議簽訂后，乙方完成工作交接，并于20__年__月__日辦理完畢離職手續后，由甲方一次性支付給乙方，并由乙方現場簽具收條。
五、本協議簽訂后，乙方不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協議之日起，雙方的任何事情均與對方無關，雙方不再承擔對方的任何法律責任。
六、乙方承諾本協議所達成的補償數額，系乙方在充分了解其所應享受的所有補償待遇前提下，與甲方協商一致后的。最終結果，該協議系雙方的真實意思表示，不存在甲方的欺詐、脅迫及乙方的誤解情況。乙方在充分了解自身情況之后，自愿放棄追求補償差額的權利。乙方承諾在簽訂本協議及領取補償金后，不因任何理由反悔，若再向甲方提出任何其它費用和法律責任要求，即視為違約，乙方應向甲方支付違約金__萬元。
七、本協議一式二份，甲、乙雙方方各執一份，簽字或蓋章后具有同等法律效力。
甲方（法定代表人或代理人）簽字：________
乙方簽字：________
協議簽訂地點：________
簽訂日期：20__年__月__日
補償協議書 8
甲方：______村委會
乙方：______
為了進一步加大招商引資力度，加快旅游事業發展，推進重點鎮建設步伐，振興小城鎮經濟。村委會_________（簡稱甲方）決定在征用_________（簡稱乙方）的承包土地畝，根據《土地管理法》的.有關規定，經甲乙雙方共同協商，簽訂如下協議：______
一、甲方征用乙方承包土地畝，按照每畝___萬元的標準進行補償，土地補償費共計人民幣______元；青苗補償面積畝，______元，并一次性補償到位。
補償費合計人民幣______元(大寫______萬______仟______佰______拾______元整)，并一次性補償到位。
二、甲方支付乙方土地補償費后，不在另行劃給乙方承包地。
三、本協議簽訂后，乙方必須在三日之內對土地上的附著物予以清除，交付乙方使用，乙方不得以任何理由干涉甲方的建設活動。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后生效。
五、本協議自雙方簽字后生效。
甲方：______村委會（蓋章）
代表（簽字）：______
乙方：______（簽章）
_________年_________月_________日
補償協議書 9
甲方：____市國土局
乙方：茅臺鎮______村（社區）______組_________
為切實做好貴州茅臺酒股份有限公司建設工程征地補償工作，依照《中華人民共和國土地管理法》、《貴州省土地管理條例》的有關規定，根據市人民政府批準的《仁懷市20__年度第八批次、第十一批次、第十二批次、第十三批次工業用地補償標準和安置方案》，經甲、乙雙方協商，達成如下補償協議：
一、甲方依法征用乙方土地，并依法對乙方進行補償。乙方依法服從甲方征地并領取征地補償費。
二、經甲、乙雙方共同現場指界丈量，甲方認真計算，并已三次公開張榜公布，乙方認可甲方按下列項目進行補償：
1、征用土地共_____畝，其中耕地______畝，林地、園地____畝，牧草地、其他農用地____畝；建設用地______畝；未利用地_____畝，青苗______畝。
2、經濟林木以原始登記為準。
三、甲方依法支付給乙方各項補償費為：
1、耕地______畝，補償金額：______元；青苗_____畝，補償金額：_______元。
2、林地、園地______畝，補償金額：_______元。
3、牧草地、其他農用地_____畝，補償金額：______元。
4、建設用地______畝，補償金額：_______元。
5、未利用地______畝，補償金額：_______元。
6、經濟林木補償金額：____________元。
合計補償金額：_________________元。
（大寫__佰__拾__萬__仟__百__拾__元___角__分）
四、本次征地實行貨幣補償和用工安置相結合的.原則。
五、本協議經雙方簽字（蓋章）后生效。
六、本協議一式四份，甲方二份，乙方二份（其中一份交付款單位）。
甲方：______市國土局法定代表人（章）
乙方：（簽字、搭跡）
簽定時間：二0_______年____月____日
備注：___________________________
經辦人：___________________________
補償協議書 10
甲方（用人單位）：__________
乙方（勞動者）：__________
甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、甲方向乙方支付包括但不限于醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫療補助金等共計人民幣______元（大寫：______整）
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的.工資等均已支付完結。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：________乙方：______
（簽章）（乙方代表簽名）
經辦人：________身份證號：____________
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