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工地工人受傷私了協(xié)議書（通用11篇）
在社會發(fā)展不斷提速的今天，協(xié)議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂簽訂協(xié)議書可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編收集整理的工地工人受傷私了協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工地工人受傷私了協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費_____元。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進(jìn)行補償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償_____元（大寫：_____元整），包含醫(yī)療費、誤工費、交通費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等所有費用。
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費用，并承擔(dān)違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結(jié)果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷、無效的.情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：
乙方（簽字捺印）：
_____年_____月_____日
工地工人受傷私了協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：(簽字)蓋章
乙方：(簽字)
見證人：(簽字)
_____年_____月_____日
工地工人受傷私了協(xié)議書 3
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理______死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件
就乙方親屬______的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。
四、付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
五、賠償效果
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的'不良影響。
4、受害人尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
六、違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________
乙方：__________
_____年_____月_____日
工地工人受傷私了協(xié)議書 4
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方______，為______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費。現(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
1、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用合______元整（______元）；
2、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的`結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：__________________
乙方簽字：__________________
時間：______年______月______日
工地工人受傷私了協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
甲、乙雙方達(dá)成一致同意意見。協(xié)議如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養(yǎng)費及護(hù)理費，交通費以及國家法律法規(guī)規(guī)定相關(guān)費用，共計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據(jù)予以報銷。
3.甲方支付乙方已發(fā)生醫(yī)療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結(jié)案相關(guān)手續(xù)和提供相關(guān)資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關(guān)事宜后，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關(guān)系。
7.甲、乙雙方簽字后生效，此協(xié)議一式貳份，各執(zhí)一份。
甲方簽章：__________________
乙方簽字：__________________
時間：______年______月______日
工地工人受傷私了協(xié)議書 6
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關(guān)系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等相關(guān)費用，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后，解除雙方勞動關(guān)系。
二、在簽訂本協(xié)議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、被扶養(yǎng)人生活費、工傷醫(yī)療期間的工資、護(hù)理費、伙食補助費、營養(yǎng)費、交通住宿費、醫(yī)療費、后續(xù)治療費、經(jīng)濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。
三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
四、簽訂本協(xié)議后，雙方再無權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的'內(nèi)容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
_____年_____月_____日
乙方：
_____年_____月_____日
工地工人受傷私了協(xié)議書 7
甲方：_______________
乙方：_______________
乙方系甲方工人，因___年__月___日在下班回宿舍途中發(fā)生交通事故受傷致殘，經(jīng)______人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、交通費、護(hù)理費、后續(xù)治療費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣__元。
三、乙方收到上述各項費用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
四、本協(xié)議簽訂后，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關(guān)證明材料，乙方自行向社保基金進(jìn)行理賠。
五、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的'各項權(quán)利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任；
六、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
七、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，不得以任何理由再向
甲方提出任何費用和責(zé)任要求。
八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
九、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。
十一、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：______________ 乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
工地工人受傷私了協(xié)議書 8
甲方：_______________
乙方：______
乙方于____年___月___日在甲方經(jīng)營的______發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_____________________元整（￥____________元）
二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務(wù)后，此事的`處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議書一式______份，雙方各執(zhí)___份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方（簽章）：____________乙方（簽章）：______
聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：______________________________
______年______月___日______年______月___日
工地工人受傷私了協(xié)議書 9
賠償人：___，男，26歲，漢族，車主，現(xiàn)住______鄉(xiāng)______村，身份證號碼：_________
被賠償人：______，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住______市____縣______村，身份證號碼：_________
_______年______月______日，汪___在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道，和汪___駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被汪___送到_________醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_______年_________月______日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由汪___賠償_________各項醫(yī)療費（不包含前期住院已經(jīng)支付給______的醫(yī)療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數(shù)額22138.30—已經(jīng)支付的醫(yī)療費16000元）=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪___的`任何責(zé)任，放棄對賠償人的訴權(quán)；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協(xié)議書范文 一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____ 被賠償人：（簽名）_____
______年______月______日______年______月______日
工地工人受傷私了協(xié)議書 10
甲方：
乙方：
乙方于_____年_____月_____日發(fā)生損害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥當(dāng)解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公正自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主見前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），于 年 月 日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理支配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方支配、處理前述費用的方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔(dān)當(dāng)。
4、若甲方拖延向乙方支付本協(xié)議商定的一次性補助金，則每拖延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的 ‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的 %。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并擔(dān)當(dāng)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的. %的違約金。
6、本協(xié)議為雙方公正、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公正、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿足。
8、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神毀滅任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
工地工人受傷私了協(xié)議書 11
甲方：__________________
乙方：__________________
甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。
3、在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：______元）確認(rèn)各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）
二、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利；
2、依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的`一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、簽訂此協(xié)議勞動關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關(guān)系。
九、違約責(zé)任，因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
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