矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

時(shí)間：2022-07-19 11:34:39 協(xié)議書我要投稿

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

　　當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：________

　　申請(qǐng)人：________，男，________年________月________日出生，漢，現(xiàn)住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________組。職業(yè)：________廠操作工。

　　被申請(qǐng)人：________，男，________年________月________日出生，漢，現(xiàn)住________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________組。職業(yè)：________廠經(jīng)營者。

　　糾紛簡要情況：________年________月________日晚7時(shí)左右，________在________廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1）由________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；

　　2）________一次性補(bǔ)償________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)________萬________仟元；

　　3）________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金________萬________仟元。

　　2）在________年________月________日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________

　　調(diào)解員（簽名）：________

　　________年________月________日（人民調(diào)解委員會(huì)印）

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