門診疾病診斷證明書模板
篇一：門診疾病診斷證明書
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結果：
診斷意見:
處理建議: .
醫生簽名: 簽發時間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。
�。ú∏樽C明章）
篇二：疾病證明書模板
姓 名
醫保證號 主要病史及治療經過 診斷部門
意見縣醫保專委會意見
性別 年 齡
人員類別 單位名稱
醫師簽字： 年月日
醫師簽字： 年月日 （章） 年月日
縣醫保中心審批意見
審核簽字： 年 月 日
負責人簽字： 年 月 日
注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應�？聘敝魅我陨系尼t師填寫。
⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療 經過。
�、场霸\斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。
篇三：XX醫院疾病診斷證明書模板
姓名性別年齡門診或住院號：
地址或單位：電話： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效
3、涂改無效。
4、只作當時疾病證明。
5、醫師簽名處應有執業醫師審核簽名
XX醫院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：
地址或單位： 電話： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：
1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效
3、涂改無效。
4、只作當時疾病證明。
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