醫(yī)療安全管理制度(大全15篇)
隨著社會一步步向前發(fā)展，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。到底應如何擬定制度呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)療安全管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療安全管理制度1
醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。
2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。
（1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；
（2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。
8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的'醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。
14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫(yī)療安全管理制度2
1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫(yī)院的.安全和室內清潔衛(wèi)生，誰值班誰負責。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。
4、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應巡視病房，危重病員應于床前交接。
5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫(yī)療安全管理制度3
一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的'損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療安全管理制度4
一、醫(yī)療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關衛(wèi)生要求，應防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術，遵守醫(yī)德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的.經銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質量、衛(wèi)生標準的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質量、衛(wèi)生標準的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經濟責任和刑事責任。
五、總務處定期對醫(yī)務室的衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療安全管理制度5
為了加強醫(yī)療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。
1、建立組織機構設施設備安全管理委員會（fmp），全面控制醫(yī)療器械臨床使用安全與風險。加強醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。
2、研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫(yī)療設備應用風險來源。
3 、指導各科室醫(yī)療器械監(jiān)管，設備使用前科室進行相關操作安全培訓，制定出設備操作規(guī)程與安全注意事項。
4、設備科根據設備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進行風險評估，巡查及預防性維護（pm）
5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設專人監(jiān)測設備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時上報。
6、達到以下條件者為高風險狀態(tài)，需更新設備避免風險。
（1）、出現(xiàn)設備的外保護或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關失靈等情況。
（2）使用壽命：電子儀器及光學儀器類為8年，醫(yī)用電氣及機械類為10年，放射性設備及其他耐用設備為15年，纖維內窺鏡為5000人次。
7、設備科維護員負責對大型醫(yī)療設備、特種設備進行一次風險評估檢測。
醫(yī)療安全管理制度6
一、目的：
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效得康復服務。
二、醫(yī)療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質量與安全。
醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
（１）小組職責：
①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。
2、醫(yī)院感染管理組
（1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（１）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質量。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
③小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質量與安全管理組
（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。
（2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫(yī)療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據計劃對監(jiān)測項目進行數據收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
５、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。
６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。
９、醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、
六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定
１、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質量保證基本程序
（１）專題講座日：每周至少１次。
（2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
８、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
６、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定。
醫(yī)療安全管理制度7
第一條為加強醫(yī)院醫(yī)療設備質量控制與安全管理，確保醫(yī)療設備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫(yī)護人員健康和安全，保證醫(yī)療活動準確有效，根據衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療設備管理辦法》、中華人民共和國國家標準委員會《質量管理體系標準》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)規(guī)定，制訂本制度。
第二條醫(yī)療設備質量控制及安全管理的范圍，包括醫(yī)療設備采購管理、資產管理、醫(yī)療設備使用管理、維修質量管理、計量質量管理、醫(yī)療設備不良事件管理以及基于上述過程中的改進活動。
二、組織機構及職責第三條設備科成立醫(yī)療設備質量控制及安全管理團隊，成員由設備科具有相應資質
的管理和工程技術人員組成。團隊名單：
組長：xx副組長：xx
成員：xxx
第四條醫(yī)療設備質量控制及安全管理團隊職責：
（1）在主管院領導的直接領導下工作。
（2）按照質量控制目標負責醫(yī)療設備質量控制工作。
（3）督導相關部門完成年度、季度、月指控目標計劃。
（4）督導相關部門修改、完善、補充質控檢查標準。
（5）定期檢查如下內容：設備使用率，設備完好率，采購執(zhí)行率；
檔案管理達標率；驗收差錯率；調撥差錯率；帳物相符率；配送差錯率及勞動紀律。
（6）檢查質控匯總結果并提出改進意見。
（7）參加質控指導工作，定期聽取匯報。
第五條根據醫(yī)療設備質量控制及安全管理的要求，分別制定專業(yè)技術人員負責醫(yī)療設備采購質量管理以及醫(yī)療設備維修質量和安全管理。
三、工作細則
第六條設備科對醫(yī)療設備供應商的資質進行審核，對采購計劃及采購流程進行監(jiān)督，對購入的醫(yī)療設備進行驗證，對醫(yī)療設備進行計量檢測及功能評估。
第七條對在用醫(yī)療設備與計量器具庫存等進行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產品，并進行處理；對醫(yī)療設備的入庫、出庫及報廢進行管理。
第八條醫(yī)療設備投入使用前，應對相關使用人員進行操作培訓，對維護工程師進行基本原理和維護技術的培訓，并進行考核；對于在臨床使用中出現(xiàn)的涉及設備器械的操作、技術和質量問題，應及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應按規(guī)定主動及時上報。
第九條設備維修及預防性維護中出現(xiàn)的故障及故障隱患應進行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經維修的'設備，應進行性能檢測和電氣安全檢查。
第十條設備科制定年度醫(yī)療設備預防性維護計劃，對在用醫(yī)療設備的狀態(tài)進行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進行校正和修復；對急救類的設備要重點巡視，保證急救設備完好，建立計量監(jiān)管體系，根據計量法規(guī)相關規(guī)定對醫(yī)用計量設備進行定期檢測并保存記錄。
第十一條醫(yī)療設備質量控制及安全管理工作中，應建立臨床應用風險評估體系，根據《醫(yī)療設備綜合風險評估表》將醫(yī)療設備進行風險分級，根據風險等級制定設備管理計劃；對重點設備實施重點監(jiān)控，根據風險評估等級進行安全監(jiān)測，分析數據并總結評估報告，根據評估報告內容持續(xù)改進。
第十二條醫(yī)療設備質量控制及安全管理工作中，應建立醫(yī)療設備不良事件管理制度，對醫(yī)療設備不良事件進行監(jiān)測、報告、管理。
第十三條醫(yī)療設備質量控制及安全管理工作中的所有活動，均須以規(guī)定的格式進行記錄存檔，以便于在必要時進行追溯。
第十四條定期通報醫(yī)療設備臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果，并定期將結果上報院領導。
四、管理目標
第十五條醫(yī)療設備管理總體質量目標如下：
（1）嚴格采購制度、采購流程的執(zhí)行率≥99%；
（2）檔案管理、資質管理達標率≥95%；
（3）物品驗收差錯率嚴格控制在1%以內；
（4）醫(yī)療設備調撥差錯率嚴格控制在1%以內；
（5）庫房醫(yī)療設備賬物相符率100%；
（6）大型醫(yī)療設備的開機保證率93%以上。
（7）中小型醫(yī)療設備完好率達96%以上。
（8）醫(yī)療設備強檢完成率100%。
（9）醫(yī)療設備預防性維護計劃完成率100%。
（10）醫(yī)學工程技術人員每年參加相關繼續(xù)教育和培訓不低于2次。
（11）醫(yī)療設備安全（不良）事件數目10例/年。
（12）醫(yī)學工程人員崗位考核完成率100%。
（13）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設備臨床使用安全管理考核完成率98%；
（14）急救類、生命支持類設備完好率100%。
（15）急救、生命支持類設備和50萬元以上醫(yī)療設備，使用登記完成率≥95%、一級保養(yǎng)完成率≥95%。（每日1次）
（16）50萬元以內普通設備一級保養(yǎng)每周1次。
（17）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設備臨床使用安全管理考核合格。
五、設備維修后的質控
六、質量檢測設備的使用、保管和維護
使用質量檢測設備及配套設備的人員，僅限于本實驗室內熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質量檢測設備應制定操作規(guī)程，并嚴格按操作規(guī)程開啟、運行和關閉儀器；質量檢測設備及配套設備應安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關的質量檢測設備一律不外借，更不能擅自改作它用。
醫(yī)療安全管理制度8
一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。
二、建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
1、設置的質量管理與改進組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。
2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。
3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，是本科室醫(yī)療質量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的.書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。
2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規(guī)范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
醫(yī)療安全管理制度9
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室,加強母嬰同室陪護和探視管理:住院期間,產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的.交接工作,嚴防意外.
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確認無誤。
七、新生兒出入病房(室)時,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由醫(yī)護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒)應當加強醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房(室)應當制定誚防應急.預案,定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無監(jiān)護人的新生兒,要按照有·關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰,醫(yī)療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認,并柙強管理;嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經醫(yī)療機構征得產婦或其他監(jiān)護人等同意后,產婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相x手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人,依法承擔相應法律責任。
醫(yī)療安全管理制度10
為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障患者信息安全，根據《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定，制定本制度。
一、患者信息安全的定義
患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規(guī)定采集、傳遞和利用。患者信息在使用過程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。
二、患者信息安全管理的組織
醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫(yī)院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。
三、患者信息安全工作的責任人
醫(yī)院工作人員是患者信息安全工作的.責任人，應在醫(yī)療服務工作中根據有關規(guī)定、要求做好患者信息安全管理工作。
四、患者信息安全管理的基本原則
1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。
2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。
3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。
五、患者信息范圍
1.一般性患者信息
患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業(yè)、婚姻狀況等。
2.特異性患者信息
患者健康狀態(tài)相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。
六、患者信息安全管理的具體要求：
1.在公共區(qū)域顯示或展示患者信息時應采取必要的隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。
2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。
3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。
4.醫(yī)院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規(guī)定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。
5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區(qū)域。
6.醫(yī)院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。
7.嚴格禁止醫(yī)院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯(lián)網等公共媒介上發(fā)布和傳播。
8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。
七、患者電子信息安全管理制度由醫(yī)院信息管理部門另行制定。
八、患者信息安全管理工作納入科室日常考核，違反本制度將根據醫(yī)院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。
九、本制度由醫(yī)院醫(yī)療質量(與安全)管理委員會負責解釋。
十、本制度自20xx年1月1日起實行。
醫(yī)療安全管理制度11
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的`設備和藥品。
二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理，住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應當加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對于無監(jiān)護人的新生兒，要按照有關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安置，并記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫(yī)療機構征，得產婦或其他監(jiān)護人等同意后，產婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。
醫(yī)療安全管理制度12
1、嚴格執(zhí)行質量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的`工作計劃中。
2、提高我院急危重病人救治水平，規(guī)范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。
3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應及時記錄，保證病歷的及時性、科學性、完整性。
4、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。
5、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。
6、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。
醫(yī)療安全管理制度13
1、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。
3、對急危患者，應到采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
4、對毒、麻、藥品嚴加管理，按制度用藥。
5、對醫(yī)療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。
6、消防設備定期檢查。
7、定期對職工進行安全教育。
8、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度14
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現(xiàn)的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。
（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
（四）醫(yī)學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內發(fā)生的嚴重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級
（一）警告事件（Ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
（三）未造成后果事件（Ⅲ類）——雖然發(fā)生的'錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
（四）隱患事件（Ⅳ類）——由于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規(guī)定程序上報相關職能部門。
（三）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。
（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協(xié)調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報方式及時限
（一）書面報告
警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發(fā)生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發(fā)生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。
（二）網絡直報
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網絡直報。
（三）緊急電話報告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲
每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。
（一）所有獎懲意見，經醫(yī)院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。
（二）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。
（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。
（四）凡發(fā)現(xiàn)漏報醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節(jié)輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。
（五）已經構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質量與安全管理辦公室負責解釋。
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九、本制度自20xx年6月1日起實施。
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醫(yī)療安全管理制度15
醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。
三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分
（一）定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
（二）等級劃分
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
II級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。
四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：
（一）I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的`規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。
（二）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、職責
醫(yī)務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。
六、醫(yī)療安全（不良）事件類別：
根據醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。 5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報
（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部門或質量控制科報告。
（二）I、II級事件報告流程
1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、II級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。
2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。
（三）III、IV級事件報告流程
報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。
八、獎懲機制
1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現(xiàn)金獎勵。
2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。
3、醫(yī)患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。
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