書面房屋租賃合同模板（精選9篇）
在當今不斷發展的世界，合同的地位越來越不容忽視，它也是減少和防止發生爭議的重要措施。你知道合同的主要內容是什么嗎？下面是小編整理的書面房屋租賃合同模板（精選9篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
書面房屋租賃合同1
出租方(甲方)___________身份證號碼：______________________________
承租方(乙方)___________身份證號碼：______________________________
甲乙雙方經協商，本著合理、合法、自愿的原則就甲方租賃乙方房屋事宜達成協議如下：
一、甲方將________市________街道________小區________號樓________號的房子出租給乙方，共計面積約________平方米，租期為______月，時間自______年______月______日始至______年______月______日。
二、租金標準________元/月，支付方式押________付________支付。押金________元。乙方退房時交清水、電、氣、寬帶、物業管理費、公攤水電費等費用及屋內設施家具、家電無損壞，下水管道，廁所五堵漏。甲方如數退還押金。
三、承租期內，乙方應自覺愛護室內設施，不得改變房屋結構，不得轉租、由此造成的一切后果由乙方承擔，否則甲方有權收回租房。
四、承租期內，乙方自行負責安全保衛工作，保證做到防火、防盜、安全用水、用電，保持室內外的清潔衛生，在租用期間，乙方人員如有違法違規行為事情發生，由乙方負責。
五、租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前1個月向甲方提出，如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的權利。
六、乙方應遵守居住區內各項規章制度，按時繳納水、電、氣、寬帶、物業管理費、公攤水電費等費用。
七、本協議一式________份，雙方各執________份，具有同等法律效力，自雙方簽字之日起生效。
八、備注及各項表度數：
(1)水表現為：________度
(2)電表現為：________度
(3)煤氣表現為：________度。
本合同一式_____份，甲、乙雙方各持_____份，見證方_____份，具有同等法律效力
甲方：_________________________乙方：_________________________
_________年_________月_______日_________年_________月_______日
書面房屋租賃合同2
出租方（以下簡稱甲方）：_____________
身份證：______聯系電話：__________
承租方（以下簡稱乙方）：_____________
身份證：______聯系電話：_________
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下合同：
第一條房屋基本情況
甲方房屋（以下簡稱該房屋）地址：______________________
第二條租賃期限
租賃期限自__________年_________月_________日至__________年_________月_________日止。
第三條房屋租金
該房屋租金為____元整，每月____元人民幣。租賃期間，如遇到市場變化，雙方可另行協商調整租金標準；除此之外，出租方不得以任何理由任意調整租金。
第四條付款方式
按____支付，每月日支付，另付押金____元，租房終止，乙方結清各項費用后，甲方將押金退還乙方，不計利息。
第五條關于房屋租賃期間的有關費用
在房屋租賃期間，以下費用由乙方支付，并由乙方承擔延期付款的違約責任：
1、水、電費；
2、煤氣費；
3、電話費。
物業管理費和暖氣費用由_____支付。
第六條租賃期滿
租賃期滿后，本合同即終止，屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續租賃，則須提前____個月書面向甲方提出，甲方在合同期滿前____個月內向乙方正式書面答復，如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。
第七條賠償
因乙方責任終止合同的約定乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負責賠償：
1、擅自將承租的房屋轉租的；
2、擅自將承租的房屋轉讓、轉借他人或擅自調換使用的；
3、擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的；
4、拖欠租金累計達____個月；
5、利用承租房屋進行違法活動的；
6、故意損壞承租房屋的；
第八條損失
租賃期間應注意電氣防火、防盜、防觸電，執行當地有關部門規定，造成損失由乙方負全部責任。
第九條提前終止合同
租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_____月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書，在終止合同書簽訂前，本合同仍有效。如因國家建設、不可抗力因素或出現本合同第九條規定的情形，甲方必須終止合同時，一般應提前_____個月書面通知乙方。乙方的經濟損失甲方不予補償。
第十條本合同未盡事宜
由甲、乙雙方另行議定，并簽定補充合同。補充合同與本合同不一致的，以補充合同為準。本合同連同附件共___頁，一式___份，甲、乙雙方各執一份，均具有同等效力。
甲方（簽章）：____乙方（簽章）：____
___________年_________月_________日_________年_________月_________日
書面房屋租賃合同3
甲方（出租方）：____________________身份證號碼：___________________________________
乙方（承租方）：____________________身份證號碼：___________________________________
依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承甲方房屋事宜，訂立本合同：
一、房屋的坐落、面積、裝修、設施情況
1、甲方將其擁有坐落于_____________市__________區（縣）___________________的房屋出租給乙方使用。
2、出租房屋建筑面積共__________平方米。
3、該房屋現有裝修及設施情況，由雙方在《物業驗收單》中加以說明。除雙方另有約定外，該《物業驗收單》作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗收收據。
二、甲、乙雙方提供證件
1、甲方提供：□身份證□房產證□戶口本
2、乙方提供：□身份證□暫住證□工作證
三、租賃期限
1、該房屋租賃期共_________個月。自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為__________使用。
3、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如果要求續租，則必須在租賃期滿前一個月內通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。
四、租金及支付方式
1、該房屋每月租金共__________元。（大寫：_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整）
2、該房屋租金支付方式為：__________。
五、其他費用
租賃期內，與該房屋有關各項費用的承擔方式為：
（一）乙方承擔（□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業管理費/□寬帶費/□_________）等費用。
（二）甲方承擔（□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業管理費/□寬帶費/□_________）等費用。
六、房屋修繕與使用
1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應負責修復或給與經濟補償。
2、該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外，均由甲方負責（但乙方使用不當除外）。甲方進行維修須提前七天通知乙方，乙方應積極協助配合。
3、乙方因使用需要，在不影響房屋結構的前提下，可以對房屋進行裝修裝飾，但其設計規模、范圍、工藝、用料等方案應事先征得甲方的同意后方可施工。租賃期滿后，依附于房屋的裝修歸甲方所有。
4、對乙方的裝修裝飾部分甲方不負責又修繕的義務。
七、房屋的轉讓與轉租
1、租賃期間，甲方有權依照法定程序轉讓該出租的房屋，轉讓后，本合同對新的房屋所有人和乙方繼續有效。
2、未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉租、轉借承租房屋。
3、甲方同意乙方轉租房屋的，應當單獨訂立補充協議，乙方應當依據與甲方的書面協議轉租房屋。
八、乙方違約的處理規定
1、在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應向甲方支付合同總租金________%的違約金，若支付的.違約金不足彌補甲方損失的________，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
（1）未經甲方書面同意，擅自將房屋轉租、轉借給他人使用的。
（2）未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構或損壞房屋，且經甲方通知，在規定期限內仍未糾正并修復的。
（3）擅自改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的。
（4）拖欠房租累計已_________個月以上的。
2、在租賃期內，乙方逾期交納水、電、煤氣（天然氣）及其他相關使用費用，每逾期_________天，則應按上述費用的________%支付滯納金。逾期達_________個月以上的，甲方有權收回房屋，因此造成的一切后果由乙方自行承擔。
3、在租賃期內，乙方未經甲方同意，中途擅自退租的，乙方應按合同總租金________%的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足甲方的損失的，乙方還應負責賠償。
4、租賃期滿，乙方應如期交還該房屋。如乙方逾期歸還，則每逾期_________天應向甲方支付原日租金的_________倍的違約金。
九、甲方違約處理規定
1、甲方未按本合同規定時間，交付房屋供乙方使用的，每逾期_________天，甲方應按日租金的_________倍向乙方賠付違約金。逾期_________天，則視甲方不履行本合同，乙方有權終止履行該合同。甲方除應按規定支付違約金外，還應對違約金以外的實際經濟損失進行賠償。
2、在租賃期內，甲方因非本合同第八條第1款規定的情況，擅自解除本合同，提前收回該房屋的，甲方應退還剩余租金及未使用費用，同時按合同總租金的_________%向乙方支付違約金，若支付的違約金不足彌補乙方損失的，甲方還應負責賠償。
3、因甲方房屋權屬瑕疵及非法出租房屋而導致本合同無效時，甲方應對乙方的實際經濟損失進行賠償。
十、產權變更
1、如甲方按照法定程序將房屋所有權轉移給第三方時。在無約定的情況下，本合同對新的房屋所有權人繼續有效。
2、甲方出售房屋，須在_________個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優先購買權。
十一、租房注意事項
1、乙方應于房屋租賃期屆滿后_________日內，將承租房屋及附屬設備交還甲方。
2、乙方交還甲方房屋應當保持房屋及設施設備的完好狀態，不得留存物品或影響房屋的正常使用。未經甲方同意留存物品視為乙方已做拋棄，甲方有權任意處置，乙方不得提出異議。
3、房屋租賃期間，乙方有下列行為的，甲方有權解除合同，收回出租房屋：
（1）未經甲方書面同意，擅自轉租、轉借承租房屋。
（2）未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構。
（3）損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內仍未修復的。
（4）擅自改變本合同規定的房屋租賃用途。
（5）利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。
（6）逾期交納水、電、煤氣（天燃氣）、電話、物業管理等項費用，已經給甲方造成嚴重損害。
（7）拖欠房租_________個月以上。
十二、免責條件
有下列情形之一的，甲乙雙方可以變更或者解除本合同：
1、甲乙雙方協商一致的。
2、不可抗力致使本合同不能繼續履行的。
3、依照政府房屋租賃政策或法律規定必須變更或終止合同的。
4、依照政府房屋拆遷公告規定時間需要拆除房屋的。
5、因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，多退少補。
十三、其他約定
1、本合同未盡事宜，經甲、乙雙方協商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。
2、甲、乙雙方因履行本合同所產生的爭議，應協商解決。協商不成時，雙方同意向當地法院提起訴訟。
3、本合同連同附件一式_________份，由甲、乙雙方各執________份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯系電話：______________________________聯系電話：_________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
書面房屋租賃合同4
甲方（出租方）______身份證號：____________地址：____________________
乙方（承租方）______身份證號：____________地址：____________________
經甲、乙雙方在平等、自愿、互利的基礎上，友好協商，達成以下協議：
一、租房地點：甲方同意把__________________________________室的房屋租給乙方，并保證該房的合法出租性。
二、房屋用途：乙方所租房屋僅為_____使用；不得進行任何違法活動，否則后果自負。
三、租期：自20__年__月__日起至20__年__月__日止。租賃期滿，乙方應如期將房屋歸回甲方。
四、租金：每月_______元人民幣，租房保證金______元人民幣，相當于___個月租金。
五、付款方式：
1、乙方每__個月支付一次，第一次租金及保證金在簽定本合同時支付，以后租金按規定的付款期限提前___天將下期房款支付給甲方；
2、甲方在收到第一次租金當日將乙方能正常居住的卡、證、鑰匙等交給乙方。
基本費用：乙方承擔下列在租賃時所發生費用：水費□電費□電話費□網絡費□煤氣費□有線電視月租費□物業管理費□其它費用（如有見補充各項）
六、租房保證金：存放于甲方作為履約保證金，不計利息，主要用于對合同期滿終止時，甲方對乙方在租賃期內發生的基本費用：包括房租、房內物品損壞、短缺等扣除清算后一次性不計利息退回乙方。
七、甲方義務：
1、甲方必須保證該房屋的結構和設施均能正常使用；
2、室內外正常維修由甲方負責；
3、甲方在租賃期內不得單方面提高租金，否則算作違約處理。
八、乙方義務：
1、按照本合同規定的時間和方式支付租金、保證金及其它費用；
2、未經甲方同意，乙方不得私自把該房的部分或全部轉租他人；
3、本合同終止時，需對甲方提供的設施進行清點、檢查移交，如有損壞、短缺應照值或酌情賠償；4、乙方如因使用不當損壞房屋及設施的，應負責修復原狀或予以經濟賠償。若水、電、煤氣等使用不當或人為造成的人身傷亡和意外事故，與房東無關，后果自負。（乙方搬家臨走前必須把衛生搞好，否則扣除衛生清理費______元）
九、違約處理：
1、如乙方違反本合同第八條，甲方有權終止合同，收回房屋，沒收剩余房款，如不足低過甲方損失，乙方應予以賠償；
2、如甲方違反本合同第七條，應按照一個月租金向乙方支付違約金，并退回剩余房款及保證金；
3、如甲方擅自提前終止合同，應按一個月租金向乙方支付違約金，并退回剩余房款及保證金；
4、如乙方因非房屋問題中途退房，須按一個月房租向甲方支付違約金，甲方退回剩余租金及保證金，否則，沒收剩余房租金及保證金。
5、如乙方租賃期已超過，乙方既不續簽本合同也不退房，甲方對該房有權作出處理，后果由乙方自負。
十、補充條款：（明細清單）水表讀數_____度，煤氣表讀數_____度，電表總讀數_____度，峰_____度，谷_____度。防盜門鑰匙_____把，電子門鑰匙_____把，車庫鑰匙_____把。
十一、本合同未盡事宜，一律按《中華人民共和國合同法》的有關規定，經雙方協商作了補充規定，補充規定與本合同具有同等法律效力。
十二、如因洪水、地震、火災、拆遷和法律法規政府政策變化等不可抗力原因，導致本協議不能全面履行，甲、乙雙方互不承擔違約責任。租金按實際租賃時間計算，多退少補。
十三、本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份，每份均具有同等法律效力。
甲方簽名：______乙方簽名：______
電話號碼：______電話號碼：______簽約時間：___年___月___日
書面房屋租賃合同5
甲方（出租方）：____________
身份證號碼：________________________________
乙方（承租方）：____________
身份證號碼：________________________________
經雙方協商甲方將位于____________市____________________________房屋出租給乙方居住使用。
一、租期
租房從__________年_______月_______日起至__________年_______月_______日止。
二、租金
月租金為____________元，繳租為__________支付一次，人民幣（大寫）_________________元（￥________元），以后應提前_______天支付。
三、約定事項
1、乙方入住時，應及時更換門鎖若發生意外與甲方無關。因不慎或使用不當引起火災、電、氣災害等非自然災害所造成損失由乙方負責。
2、乙方無權轉租、轉借、轉賣該房屋，及屋內家具家電，不得擅自改動房屋結構，愛護屋內設施，如有人為原因造成破損丟失應維修完好，否則照價賠償。并做好防火，防盜，防漏水，和陽臺擺放、花盆的安全工作，若造成損失責任自負。
3、乙方必須按時繳納房租，否則視為乙方違約，協議終止。
4、乙方應遵守居住區內各項規章制度，按時繳納水、電、氣、光纖、電話、物業管理等費用。乙方交保證金________元給甲方，乙方退房時交清水，電，氣，光纖和物業管理等費用及屋內設施家具、家電無損壞，下水管道，廁所無堵漏。甲方如數退還保證金。
5、甲方保證該房屋無產權糾紛。如遇拆遷，乙方無條件搬出，已交租金甲方按未滿天數退還。
四、附件
1、甲乙雙方身份證復印件一張。
2、家具及家電清單
五、本合同一式________份，自雙方簽字之日起生效。另水：_________噸，氣：________立方，電：_______度。
甲方（簽章）：_________________
乙方（簽章）：_________________
聯系電話：______________________
聯系電話：______________________
___________年_________月_______日
___________年_________月_______日
書面房屋租賃合同6
甲方：_________
乙方：_________
簽訂日期：____年____月____日
乙方向甲方租用正規住房一套(100平米)，為使租用房屋雙方利益得到有效保障，經甲乙雙方議妥條款如下，共同遵守。
一、雙方的權利與責任
1.甲方同意將住房租給乙方使用。
2.甲方有權對乙方使用房屋的情況進行監督，提出注意事項。
3.甲方需保證水、電、設施完好且可使用。
4.乙方在使用房屋過程中，不得造成下水道、廁所堵塞，同時要注意用電、用火安全，如損壞房屋結構或屋內設施需照價賠償(價格由實際情況決定)或由乙方負責恢復原樣(期限為1-3天)。
5.乙方要遵守管理規定，不得大聲喧嘩，不得擾民，不得做違法違規的事情。
6.甲方出租房屋租金為押金____元，每月人民幣____元，交納租金方式和時間由甲乙雙方共同商定。
7.乙方租用期自____年____月____日起開始計算。
8.自乙方租用之日起，該房屋電費，水費由乙方按使用金額向甲方支付。
9.乙方退租時，需提前一個月通知甲方。
二、附則：
1、本合同未盡事宜，經甲、乙方決定需要補充或修改后，書寫《合同修改意見書》一式兩份(經甲、乙蓋章簽字，雙方各存一份)，全為本合同的補充件。
2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
書面房屋租賃合同7
出租人：_________（簡稱甲方）身份證號碼：_______________
承租人：_________（簡稱乙方）身份證號碼：_______________
根據有關法律規定，經協商，甲、乙雙方共同簽訂本租賃合約，達成以下協議并共同遵守。
1、甲方同意將珠海市房一套，租給乙方作居住使用。租期為___個月，從______年___月___日至______年___月___日止。
2、該房屋月租金為人民幣___元（___元整），并在每月___日前將當月租金交清。如拖欠租金達10天以上，視乙方違約，甲方有權收回該住宅，并沒收押金。
3、簽訂本租賃合約時，乙方須向甲方繳交人民幣___元（元整），作為履約保證金和財物押金。合同期滿后，如乙方無違約或把房內財物丟失、損壞等情況，甲方須如數退回押金給乙方。
4、租賃期間，該住宅的出租管理費由方負責繳納，有線電視費、水電費、電話費及小區管理費等應由方全部負責。
5、乙方應維護該房清潔衛生，注意防火、防盜等到安全防范，不得在房內做任何違法行為，否則由此帶來的后果由乙方負責。
6、甲方承擔該房屋工程質量及維修責任。乙方在室內裝修時須得到甲方的同意，但不能改變房屋的墻體、結構及用途，乙方故意或過失造成該房及配套設施、財物損壞或丟失，應恢復其原狀或賠償經濟損失。
7、租賃期間，甲方要收回房屋，必須提前壹個月書面通知乙方，并雙倍返還乙方租房押金；如乙方需退房，必須提前壹個月書面通知甲方，經甲方同意所交押金退回。未經甲方同意，乙方提前解除合同，甲方有權沒收押金。
8、如合同期滿，乙方有權優先租賃的權利；租賃期滿后，乙方應將房屋交回甲方使用，并繳清負責的費用，經雙方移交無誤，甲方須退回押金經乙方。
9、配備用品：_________。
10、補充事項：_________。
11、本合同一式二份，具同等法律效力，雙方簽字之日起生效。
12、雙方共同確認本合同于___年___月___日簽訂于珠海市。
甲方：（代表簽字）乙方（代表簽字）
聯系電話：______聯系電話：______
書面房屋租賃合同8
出租方：_______________________(以下簡稱甲方)
承租方：_______________________(以下簡稱乙方)
甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：
一、甲方將位于________市________街道________小區________號樓________號的房屋出租給乙方________使用，租賃期限自20__________年__________月__________日至20__________年__________月__________日，計________個月。
二、本房屋月租金為人民幣________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初________日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方________而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。
四、乙方同意預交________元作為保證金，合同終止時，當作房租沖抵。
五、房屋租賃期為，從20__________年__________月__________日至20__________年__________月__________日。在此期間，任何一方要求終止合同，須提前________個月通知對方，并償付對方總租金的________違約金;如果甲方轉讓該房屋，乙方有優先購買權。
六、因租用該房屋所發生的除土地費、大修費以外的其它費用，由乙方承擔。
七、在承租期間，未經甲方同意，乙方無權轉租或轉借該房屋;不得改變房屋結構及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設施損壞的，由乙方承擔賠償責任。
八、甲方保證該房屋無產權糾紛;乙方因經營需要，要求甲方提供房屋產權證明或其它有關證明材料的，甲方應予以協助。
九、就本合同發生糾紛，雙方協商解決，協商不成，任何一方均有權向____________區人民法院提起訴訟，請求司法解決。
十、本合同連一式________份，甲、乙雙方各執________份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：________________________乙方：________________________
電話：________________________電話：________________________
20__________年__________月__________日20__________年__________月__________日
書面房屋租賃合同9
甲方（出租方）：_____（姓名）
乙方（承租方）：_____（姓名）
雙方根據《中華人民共和國合同法》就租賃事項達成如下協議：
一、甲方將位于_______房屋租賃給乙方。甲方對所出租的房屋具有合法產權。
二、租賃期至________年___月___日止，租賃期滿后如甲方繼續出租，在同等條件下乙方有權優先承租。
三、甲租賃給乙方的房屋建筑面積為_______平方米，使用面積為_______平方米。
四、租金及押金交納時間：租金為每月，以交三押一的方式交付，如有續租，需要提前一個月的時間支付下一季的房租，具體價格應該以當時的市場房價為準，否則，甲方有權將房屋收回。
五、房租到期后，如果乙方要續租，且市場房價有所變化，租金也會相應變化。
六、房屋內基本設施在乙方租賃期間可以使用，但不能認為的破壞，如有，須按一定的價格予以賠償，若不是，甲方有義務維修或是更換。
七、房屋生活所用水電由乙方全付，甲方不予干預。
八、乙方已支付給甲方的定金_______元，在租賃期間轉為押金，并且不抵作租金，待協議終止，水電費等付清后，______個月內甲方無息歸還乙方。
九、租賃期滿后，除可移動的設施外，其它裝潢乙方不得拆除毀壞，無償歸甲方所有。搬遷后日，房屋如仍有余物，視為乙方放棄所有權，歸由甲方處理。
十、違約責任：甲乙雙方任一方違約的，違約方應向對方支付違約金_______元（人民幣），損失超過違約金時，需另行追加賠償。
此合同一式兩份，雙方簽字后合同即刻生效。
甲方：_______________乙方：_______________
姓名：_______________姓名：_______________
住址：_______________住址：_______________
電話：_______________電話：_______________
簽字：_______________簽字：_______________
_______年___月___日_______年___月___日
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